病例摘要

主诉 男性，50岁，陕西农民。主因“间断进食鲠噎感8年”于2012年3月19日入院。

现病史 患者于8年前无明显诱因逐渐出现间断进食时鲠噎感，无低热、消瘦，无恶心、呕吐，未到医院诊治。6个月前于当地医院就诊，胃镜示“贲门失弛缓症”并行贲门扩张术，手术效果不佳，术后患者仍有进食固体食物鲠噎感，未诉其他不适。15天前就诊于解放军总医院，胃镜活检病理示食管下段扁平上皮重度不典型增生、癌变。为进一步诊治，以“食管癌、贲门失弛症”收入院。患者无胸骨后疼痛、恶心、呕吐、呕血、声音嘶哑等其他症状。精神状态、体力情况、睡眠情况好。体重无明显变化，二便正常。

既往史 否认肝炎、结合病史。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

家族史 否认肿瘤及家族遗传病史。

体格检查 神清，精神可。无贫血貌，浅表淋巴结不肿大。气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率50次/分，律齐，未闻及杂音、心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查 血常规：白细胞计数8.72×10⁹/L，红细胞计数3.48×10¹²/L，血红蛋白111g/L，血细胞比容33.9%，平均红细胞体积97.4fL，平均红细胞血红蛋白含量31.9pg，平均红细胞血红蛋白浓度327g/L，血小板计数106×10⁹/L。尿常规、凝血功能未见异常。生化检查：ALT 36U/L，AST 25U/L，总蛋白68g/L，清蛋白43g/L，肌酐83μmol/L，尿酸263mmol/L，尿素氮7.21mmol/L，葡萄糖6.1mmol/L，钙2.11mmol/L，磷1.08mmol/L，钾4.2mmol/L，钠138.0mmol/L，氯103.1mmol/L。

心电图：心率41次/分，余未见异常。X线胸片：右肺尖硬结灶可能，左上纵隔稍宽，必要时行CT检查。复核外院胃镜病理标本（3月20日）：食管壁显著增厚，扁平上皮过度及角化不全。

超声心动图（3月21日）：左心房后可见一个大小约3.0cm×4.3cm的中等偏低不均质回声（图1）；除可见少量三尖瓣反流外，心脏结构、功能未见异常；左心室射血分数63%。结论：左心房后异常回声，不除外食管扩张或占位性病变。

上消化道造影：贲门口狭窄并上游食管扩张，考虑贲门失迟缓；贲门口宽0.4～0.7cm，钡剂通过不畅、滞留，可见“鸟嘴征”；食管全程扩张，内径5～7cm，管壁尚光滑、蠕动欠佳（图2）。

胃镜（3月22日）：贲门狭窄，内径可通过。胃镜病理（3月26日）：距门齿35～37cm处黏膜组织被覆扁平上皮重度不典型增生，伴黏膜组织慢性炎；淋巴组织增生，淋巴滤泡形成。

入院诊断 食管癌，贲门失弛缓症。

出院诊断

 贲门失弛缓症，贲门切除术后。

图1 入院超声心动图提示左心房后占位性病变

图2 上消化道钡餐造影发现钡剂通过不畅、滞留，呈“鸟嘴征”

 4月1日，先行心脏临时起搏器植入术，设55次/分起搏心率。之后行“食管下段切除、食管下段-胃吻合术”。术中所见：食管中下段增厚、扩张，最大内径约7cm；食管下端管壁增厚、狭窄，粘连明显；距贲门不远处近侧食管内黏膜切开后，局部黏膜稍增厚、发红，并隆起；食管中段、下段无显著淋巴结肿大，胃左动脉旁未扪及明显肿大淋巴结。

术后，患者症状消失，复查超声心动图无异常发现。术后病理报告（4月10日）：食管周径2.5～5.5cm，壁厚0.8cm。食管下段：壁显著增厚，扁平上皮存在角化过度、角化不全，伴明显增生；黏膜固有层及黏膜下层纤维化，食管腺减少或消失，内环肌增生、肥厚，肌间神经丛有淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，神经丛数目减少，未见神经节细胞；黏膜鳞柱交界处可见糜烂（图3）。结论：符合食管失弛缓症病理改变；胃黏膜慢性炎，淋巴结反应性增生。

图3 术后病理示鳞状上皮角化过度、角化不全，黏膜固有层、黏膜下层纤维化