主诉 女性，13岁。主因“头晕、乏力8小时，咳粉红色泡沫痰5小时”收入院儿科。

现病史 8小时前患儿运动时出现头晕、乏力，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无心前区疼痛，就诊于县卫生室，即刻给予静脉输注706代血浆500ml后予5%葡萄糖+维生素C 0.5g，滴注一半时患儿出现呼吸困难、面色苍白，自觉有痰不易咳出。随转诊至西安济仁医院，考虑“急性左心衰竭”，20分钟内给予静脉推注氨茶碱0.125g+地塞米松5mg两次，并静脉推注毛花苷丙0.2mg，静脉推注呋塞米10mg 2次，持续静脉输注硝普钠50mg，治疗过程中患儿头晕、乏力、面色苍白、呼吸困难未见明显好转，咳粉红色泡沫痰，为求进一步诊治，就诊于我院急诊，以“头晕、急性肺水肿”收入院。

体格检查 体温36.6℃，脉搏106次/分，呼吸34次/分，血压85/48mmHg。体重39kg。神清，精神差，急性重病面容，卧床，查体合作。发育正常，营养良好。咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。呼吸运动急促，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿啰音。心率106次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝、脾肋下未触及，墨菲征阴性，肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

既往史 体健。

个人史 入院前一日为首次经期，量少，伴腹痛可耐受。

家族史 否认家族遗传病史。

辅助检查 血常规：白细胞计数12.52×10⁹/L淋巴细胞百分比3.00%，单核细胞百分比1.70%，中性粒细胞计数11.93×10⁹/L，中性粒细胞百分比95.30%；红细胞计数4.03×10¹²/L，血红蛋白124g/L；血小板计数257×10⁹/L。肝功能检查：丙氨酸转氨酶40.78U/L，天冬氨酸转氨酶194.60U/L。呼吸道病毒、凝血功能正常。红细胞沉降率6.00mm/h，C反应蛋白7.82mg/L，超敏肌钙蛋白T 6.330ng/ml，脑钠肽前体5248.00pg/ml，降钙素原荧光免疫法0.15ng/ml。

入院当日，清晨急查心肌酶：乳酸脱氢酶1348.90U/L，羟丁酸脱氢酶1198.70U/L，肌酸激酶同工酶234.20U/L，肌酸激酶4507.00U/L，天冬氨酸转氨酶399.83U/L；下午3时复查结果：天冬氨酸转氨酶374.22U/L，肌酸激酶3812.10U/L，肌酸激酶同工酶164.90U/L，羟丁酸脱氢酶1382.20U/L，乳酸脱氢酶1514.30U/L。

心电图检查：窦性心动过速，肢体导联电压偏低，V₁～V₅导联呈QS型伴T波倒置（图1A）。正位X线胸片：右肺感染性改变，左肺门钙化可能。

初步诊断 急性肺水肿，头晕原因待查。

图1 心电图

：入院心电图提示，Ⅰ、aVL、V₁～V₆导联ST段抬高伴T波倒置或低平；B：发病第九天复查心电图提示，Ⅰ、aVL、V₁～V₆导联ST段抬高伴T波全部倒置，提示急性广泛前壁心肌梗死心电图改变

患儿以头晕、乏力为首发症状，在约2小时静脉输注代血浆500ml后出现呼吸困难、面色苍白、咳粉红色泡沫样痰等急性肺水肿的典型临床表现，故考虑急性肺水肿诊断明确。急性肺水肿原因可能包括：①代血浆输注过快，导致使心脏负荷过重，诱发急性左心衰竭。②患儿既往有两次头晕史，首先考虑此次患病可能为心脏本身病变引起，家长诉患儿既往未行超声心动图，建议入院后完善超声心动图排除心脏本身病变引起左心衰竭；再有，贫血亦可引起头晕、乏力，入院后两次查血常规均未见红细胞、血红蛋白指标异常，仍需监测血常规变化。③不除外神经系统病变，单纯症状性癫痫亦可有乏力、头晕不适，需进一步行脑电图排查。

治疗上，嘱患儿卧床休息，避免下床活动；患儿体格检查可见咽红、双侧扁桃体Ⅰ度肿大，血常规提示白细胞计数、中性粒细胞百分比较高，提示存在细菌感染，入院后予美洛西林舒巴坦抗感染治疗；心肌酶谱提示心肌损害，静脉给予左卡尼汀营养心肌治疗。密切观察患儿病情变化，待进一步辅助检查结果回报后完善治疗方案。

入院后，超声心动图：左心室前壁、前室间隔中段至心尖段、下壁中下段至心尖段以及侧壁心尖段室壁厚度正常，三层结构存在，运动幅度明显减低，室壁增厚率明显减低；左心室整体收缩功能中度减低，左心室射血分数32%；左冠状动脉主干、前降支、回旋支明显增宽、管壁不光滑，主干内径3.2mm，前降支内径4.6mm，回旋支内径6.2mm，右冠状动脉起始部呈瘤样扩张，局部内径8mm（图2）。结论：①川畸病；②符合急性前壁心肌梗死超声心动图改变：左心室壁节段性运动异常，左心室整体收缩功能中度减低，轻度肺动脉高压。随后，复查心电图：急性广泛前壁心肌梗死心电图改变 （图1B）。遂向儿科主管医生报告危急值。

儿科主管医生建议，嘱患儿绝对卧床休息，继续吸氧、心电监护、监测血压，急转入心内科治疗。心内科医生结合患者临床症状、体征和入院相关检查结果，修正诊断：冠状动脉性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级 （killip分级），客观评定D；川崎病；肺部感染；急性扁桃体炎。有关治疗，当时患儿已过急诊溶栓手术窗，故建议积极药物治疗，给予口服阿司匹林0.3g/d、氯吡格雷150mg/d，极化液、左卡尼汀营养心肌，泮托拉唑或埃索美拉唑镁肠溶片等质子泵抑制剂保护胃黏膜，小剂量利尿剂纠正心力衰竭，注意补液量、注意维持出入量平衡；动态监测心肌酶谱、心电图演变，复查脑钠肽。

入院第八天，冠状动脉造影：①左前降支6段100%狭窄，远端巨大动脉瘤钙化，瘤腔内可见较多血栓，远端TIMI血流0级；②右冠状动脉近端动脉瘤形成；③冠状动脉呈均衡型，余未见明显异常。结论：川崎病，左前降支6段完全闭塞，右冠状动脉近端动脉瘤形成 （图3）。

考虑患儿本次心肌梗死与川崎病所致冠状动脉瘤样扩张、继发血栓形成以及前降支栓塞有关，冠状动脉造影证实并非川崎病急性期，故川崎病本身无需特殊治疗。但冠状动脉并发症需进一步处理，首选冠状动脉旁路移植术，同时实施动脉瘤结扎。心外科医生会诊意见：同意上述处理方案，建议病情稳定两周后可考虑行冠状动脉旁路移植术。

出院诊断 ①冠状动脉性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级 （killip分级），客观评定D；②川崎病；③肺部感染；④急性扁桃体炎。

图2 超声心动图

A：胸骨旁左心室长轴切面提示右冠状动脉起始段瘤样扩张，最宽处内径8mm；B：胸骨旁大动脉短轴长轴切面提示左前降支远段瘤样扩张，冠状动脉主干、回旋支起始段明显增宽、管壁不光滑，前降支瘤腔内附壁血栓，提示川崎病改变；C、D、E：心尖切面提示，前室间隔中段、室间隔中段至心尖段、心尖部、左心室前壁中段至心尖段、左心室下壁中下段至心尖段运动减低、回声减低，双平面Simpson法估测射血分数31.7%，提示急性广泛前壁心肌梗死改变

图3 冠状动脉造影

A：前降支6段闭塞，远端巨大动脉瘤并钙化、腔内血栓形成，远端血流TIMI 0级；B：右冠状动脉近段动脉瘤形成，远端血流TIMI 3级。LAD：左冠状动脉前降支；LCX：左冠状动脉回旋支；RCA：右冠状动脉