主诉 男性，58岁。主因“间断胸闷、气短2年，加重1个月”入住我院呼吸科。

现病史 1年前患者无明显诱因出现间断胸闷、气短，未予重视及特殊治疗。1个月前在当地医院行“前列腺增生手术”时突发言语不利、肢体活动障碍，诊断为“脑梗死”。住院治疗期间感胸闷、气短加重，行CT肺动脉造影除外肺栓塞，诊为“呼吸功能衰竭”，两次给予气管插管、有创呼吸机辅助通气治疗，病情好转后出院。1周余前再发胸闷、气短，偶有咳嗽、咳少量白色稀痰，遂至我院急诊科，胸部CT示右肺中叶肺不张、右肺下叶炎症，血气分析示PCO₂27.7mmHg、PO₂48.9mmHg，给予无创呼吸机辅助通气、静脉输注拉氧头孢抗感染等治疗，2小时后复查血气分析示pH 7.392、PCO₂31.2mmHg、PO₂98.2mmHg、碱剩余-4.9mmol/L。为进一步诊治，以“右肺中叶不张”收入我科。发病以来，精神、食欲尚可，睡眠较差，排便正常，排尿困难，现留置导尿、尿量正常，体重无明显变化。

既往史 胃溃疡7年余。1年前于当地医院诊断为“冠心病”（具体不详），未予特殊治疗。前列腺增生症1年。“高血压”1个月余，血压最高160/120mmHg，未规律服用降压药物，血压控制不详。

体格检查 体温36.3℃，脉搏77次/分，呼吸17次/分，血压122/77mmHg。口唇无发绀，颈软无抵抗，颈静脉无怒张。胸骨右缘第4～5肋间叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低。心率77次分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦、柔软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力无异常，双侧膝、跟腱反射无亢进、减弱，双侧巴宾斯基征阴性。

辅助检查 血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、BNP前体、凝血功能、降钙素原未见明显异常。心电图大致正常。首次超声心动图：左心室舒张功能减低。头颅CT：多发腔隙性脑梗死，轻度脑萎缩。

主要诊断 ①右肺中叶不张，Ⅰ型呼吸衰竭。②原发性高血压。③消化性溃疡。

 患者仍诉活动后胸闷、气短，入院后暂给予抗感染、平喘、增强免疫治疗。患者因右侧膈肌抬高，需行腹部超声除外腹腔内病变，结果示胃肠胀气，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。支气管镜检查明确右肺中叶肺不张原因，结果示双侧支气管黏膜炎症改变。

患者入院前曾在我院急诊科因Ⅰ型呼吸衰竭给予无创呼吸机辅助通气，仅数小时后PO₂98.2mmHg，结合胸部CT未提示占位性病变、支气管镜示管腔通畅，均未发现明确右肺中叶不张证据，需修正诊断为右肺膨胀不良。患者仅凭右肺膨胀不良、右侧膈肌抬高程度难以引起呼吸衰竭，且呼吸系统疾病引起的呼吸衰竭较难在如此短的时间内纠正，考虑患者入院1个月前有新发脑梗死病史，故需请神内科会诊除外合并中枢性、神经肌肉性呼吸衰竭。神经内科医生会诊认为中枢性呼吸衰竭可能性不大，建议继续对症、支持治疗，同时完善冠状动脉造影、肺动脉造影排除肺动-静脉瘘所致反常性脑栓塞，以及经颅多普勒（TCD）发泡试验。

第二次超声心动图：整个心脏心包膜不规则增厚、广泛粘连，左心房增大、左心室整体收缩功能正常、右心室整体收缩功能减低，左心室射血分数65%；下腔静脉增宽、压力增高、血流缓慢，右心房明显受压；符合缩窄性心包炎超声改变。TCD发泡试验：注射激荡盐水，静息状态下即刻监测到大量（雨帘状）微栓子信号，持续约2分钟。因静息时分流量较大且持续时间较长，考虑患者气喘明显，未行瓦氏（Valsalva）试验。TCD发泡试验提示右向左分流，结合患者症状，肺-动静脉瘘不能排除，进一步行CT血管造影、CT肺动脉造影未提示明显异常。经面罩吸氧等对症治疗，患者胸闷、气短症状较前无改善，故申请全院会诊。

全院会诊意见：考虑患者可能存在缩窄性心包炎、卵圆孔未闭，随着心包压力增加，卵圆孔或其他薄弱环节出现异常分流，且随体位变化，如坐起后进一步引起分流量增加、血氧饱和度下降。患者脑梗死或为心源性栓塞所致，故暂不排除心源性栓塞继发陈旧性肺栓塞，造成右肺部分机化。建议再次复查超声心动图，于体位变动时仔细观察，明确是否存在卵圆孔未闭、心包厚度情况。

患者胸闷、气短反复出现，尤以体位变换时明显，侧卧位、直立位血氧饱和度明显下降，治疗效果不佳。第三次超声心动图：卵圆孔未闭（房水平左向右分流），右心声学造影示静息状态下右心显影即刻左心内可见大量微气泡显影即整个左心腔呈混浊状（图1）。右心声学造影明确右向左分流，考虑患者氧合功能差与分流有关，不排除反常栓塞引起的斜卧呼吸-直立性低氧血症，进一步治疗可行卵圆孔未闭封堵术，改善缺氧状况，降低再发反常栓塞致脑梗死及其他脏器栓塞风险。家属同意行卵圆孔未闭封堵治疗，遂转至周围血管科治疗。

于局麻下给患者行经皮卵圆孔未闭封堵术，术前经股静脉行右心声学造影示静息下可见大量左心室密度混浊；测上腔静脉压7/2（5）mmHg，右心房压11/3（6）mmHg，左心房压11/1（5）mmHg，肺静脉压12/0（5）mmHg，右肺动脉29/11（17）mmHg，左肺动脉压29/15（21）mmHg，右心室压31/9（18）mmHg；左、右肺动脉声学造影未见左心室密度混浊。术中完全释放封堵器，超声心动图显示封堵器位置固定、形态良好、无残余分流，手术成功。术后经股静脉行右心声学造影示静息状态可见中量左心室密度混浊。术后第1天，患者诉胸闷、气短症状减轻，尤以半卧位时减轻明显，无吸氧状态下经皮氧饱和度维持在97%～98%，半坐卧位时经皮氧饱和度维持在95%左右。术后第2天，患者胸闷、气短症状较前明显减轻。术后3天，患者下床活动无明显不适。术后第5天，患者出院。出院10天，电话随访获知，患者胸闷、气短完全消失，体位改变、活动不受影响，偶有发作性胸痛伴双下肢轻度水肿。

图1 第三次超声心动图

A：经胸骨旁左心室长轴示左心室后壁心包脏壁层增厚、回声增强、粘连；B：心尖四腔心切面示右心室侧壁、左心室侧壁心包脏壁层增厚、回声增强、粘连，右心房明显受膨出的肝脏和膈肌挤压而缩小；C：M型超声示室间隔舒张早期异常后向运动；D：剑下双房心切面示卵圆孔未闭，房水平左向右分流；E：右心声学造影示静息状态右心显影后即刻左心内大量微气泡显影，整个左心腔呈混浊状