病例摘要

主诉 男性，47岁。主因“发作性意识丧失1次伴胸痛7个月余”于2013年1月4日入院。

现病史 患者于7个月余前因“咽部不适”自行口服“阿莫西林”后感胸部冷汗，3～5分钟后出现意识丧失。家属诉患者面部发青，口唇发绀，约20分钟后患者意识自行恢复。后感心前区闷痛，向左臂放射，伴冷汗淋漓，无咳嗽、咳痰、咯血，无恶心、呕吐，无尿便失禁，无肢体活动障碍。就诊于当地医院，心电图：V₂～V₄导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波；实验室检查：谷氨酸转氨酶70U/L，天冬氨酸转氨酶152U/L，肌酸激酶915U/L，诊断为“急性心肌梗死”，给予抗凝、稳定斑块、维持电解质平衡等治疗后患者好转出院。出院后持续口服拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷（波立维）、美托洛尔（倍他乐克）、福辛普利（蒙诺）、单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多）等药物，1个月后患者自行停用上述药物。出院至今，患者未诉胸闷、胸痛等不适，可从事日常活动，但时常感乏力。为进一步诊治收入院。

既往史 痛风病史12年。否认高血压病、糖尿病、冠心病史。

个人史 原籍出生，曾在西藏生活约19年。生活较规律，平日缺乏体力活动。吸烟史约15年，30支/日。无饮酒史。

家族史 否认冠心病早发家族史，否认高血压、糖尿病家族史。

体格检查 体温36℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压100/70mmHg。神清，精神尚可。无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及附加音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢轻度水肿。

辅助检查 血常规：白细胞计数3.92×10⁹/L，中性粒细胞百分比53.2%，血红蛋白168g/L，血小板计数124×10⁹/L。尿常规、凝血分析正常。生化检查：K⁺3.84mmol/L，Na⁺141.8mmol/L，Cl^－105.6mmol/L，血脂、血糖和肌酸激酶均正常。心电图诊断：窦性心律，陈旧性广泛前壁、下壁心肌梗死。X线胸片：双肺纹理增粗。

1月6日，超声心动图：左心室前壁、前中隔中下段及心尖部节段性室壁运动异常；心尖部室壁瘤形成伴附壁血栓，室壁瘤大小3.3cm×2.6cm，内见月牙形等回声团块附着，大小约3.3cm×0.8cm；左心室收缩、舒张功能减退，左心室射血分数50.3%（图1）。

1月9日，直立倾斜试验：阳性，血管减压型。冠状动脉造影：前降支近段（60%～95%）×30mm狭窄。心肌双核素显像：广泛心尖心肌梗死伴室壁瘤形成，未见明显存活心肌。

图1 入院超声心动图

左心室心尖部心肌变薄、收缩期向外膨出，伴等回声团块附着 （白色虚线区域）

1月15日，心脏磁共振成像：心尖部、左心室前壁、室间隔前部大面积心肌梗死，心尖部室壁瘤并瘤内血栓形成可能；室间隔膜部可疑小室间隔缺损。

1月21日，复查超声心动图：心尖部节段性室壁运动异常；左心室心尖部室壁瘤形成；左心室心尖部附壁血栓；双心房扩大；少量二尖瓣反流；肺动脉收缩压增高；先天性心脏病，三尖瓣下移畸形 （后瓣），三尖瓣反流 （图2）。

图2 复查超声心动图

A：右心室流入道二维切面示三尖瓣后瓣附着点下移约3cm；B：彩色多普勒示三尖瓣反流起始处位于右心室中部

最终诊断

①冠状动脉硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死 （广泛前壁及下壁），室壁瘤，左心室心尖部血栓形成，心界不大，窦性心律，心功能Ⅰ级 （NYHA分级）；②先天性心脏病，三尖瓣下移畸形（后瓣）。

入院后，给予低分子肝素抗凝，血管紧张素转换酶抑制剂改善心功能，阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，β受体阻滞剂稳定心率，阿托伐他汀稳定斑块等治疗。1月9日，行冠状动脉造影显示前降支近段 （60%～95%）×30mm狭窄 （图3），考虑为患者7个月前急性起病，为既往广泛前壁心肌梗死病因；伴室壁瘤及左心室血栓形成，考虑血栓机化可能性大，室壁瘤面积占左心室面积不足30%，故未干预。由于患者为单支血管病变，尚年轻，综合考虑后于1月21日在前降支置入支架一枚。术后患者恢复可。

图3 冠状动脉造影显示前降支中段显著狭窄