病历摘要

主诉 男性，63岁，主因“间断胸闷6个月余，胸痛持续加重3小时”于2014年9月29日入院。

现病史 6个月余前患者感胸闷、心悸，冠状动脉造影提示“前降支近中段局限性狭窄50%”，未作特殊处理，术后建议强化药物治疗，但出院后患者未坚持服用阿司匹林和他汀类药物。2周前患者出现活动后胸闷，休息5分钟可自行缓解。6小时前患者于午餐时发生压榨性胸痛，伴出汗，持续约15分钟后缓解，无恶心、呕吐，无黑蒙、晕厥。遂送至我院，急诊心电图未见明显ST-T改变（图1A）。此后患者曾数次发作胸痛，均持续约10分钟后缓解。3小时前患者自觉胸痛呈持续性，伴出汗，急诊复查心电图提示完全性右束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₂～V₆导联ST段呈弓背向上抬高，I、aVL导联ST段压低（图1B），以“急性广泛左心室前壁和下壁心肌梗死”收治入院。

既往史 高血压史15年，口服硝苯地平缓释片（拜新同），血压控制尚可。糖尿病史10年，口服用二甲双胍。

个人史 吸烟史30年，15支/日。

家族史 否认冠心病、高血压、糖尿病家族史。

体格检查 体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸19次/分，血压132/82mmHg。神志清楚，精神萎靡。双侧颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。

辅助检查 急诊TnI 0.19ng/L。

最终诊断

①冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心外膜下室壁瘤。②高血压病。③2型糖尿病。

图1 12导联体表心电图

A：急诊首诊心电图未见明显ST-T改变；B：溶栓治疗前，心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₂～V₆导联ST段呈弓背向上抬高，Ⅰ、aVL导联ST段压低；C：溶栓治疗后120分钟，心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₂～V₆导联ST段回落不明显；D：经皮冠状动脉介入术后60分钟，心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₂～V₆导联ST段较前回落；E：术后第二日，胸痛发作时心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₂～V₆导联ST段仍有抬高，尚未回落至基线

入院后，即刻给予患者口服负荷量阿司匹林、氯吡格雷，并行急诊重组人尿激酶原溶栓治疗。2小时后患者症状仍无明显缓解，心电图提示ST段无明显回落（图1C）。遂行补救性经皮冠状动脉介入手术，冠状动脉造影提示左前降支近端完全闭塞伴重度血栓负荷，左回旋支、右冠状动脉未见异常。即予冠状动脉内注入盐酸替罗非班（欣维宁）10ml，闭塞仍未解除，拟行血栓抽吸，但抽吸导管无法通过病变。故予2.5mm×15mm球囊扩张，冠状动脉造影显示残余狭窄＜50%，左前降支近中段可见大块白色血栓影，遂在该处植入23.5mm×29mm支架，复查冠状动脉造影显示残余狭窄0%，血流TIMI 2～3级。再予冠状动脉内注入欣维宁20ml后复查冠状动脉造影显示血流TIMI3级，继续用欣维宁静脉维持治疗。术后患者胸痛显著缓解，心电图提示ST段较前回落（图1D）。

9月30日下午，患者再次发作胸痛，急查心电图与术后即刻对照无明显差异（图1E）。遂行床旁超声心动图可见左心房、左心室扩大，左心室前壁、前间隔心底段至心尖段收缩活动减弱甚至至消失，心尖部探及穿孔，直径约2mm，同时心尖部可见10mm× 5mm瘤样液性暗区；彩色多普勒可见收缩期左心室血流经穿孔进入瘤样暗区，舒张期血流返回左心室（图2A～2C），拟诊为“左心室心尖部假性室壁瘤形成”。立即嘱患者严格卧床、镇静、通便，并停用欣维宁、低分子肝素，加大β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用量。

10月9日，复查超声心动图：左心室心尖部附壁血栓形成（图2D、2E），假性室壁瘤消失。随后行心脏MRI检查，结果与超声心动图表现类似（图3），但心尖部仍可见微小室壁瘤。继续药物保守治疗，患者病情平稳。住院期间，实验室检查：CK峰值4039U/L，总胆固醇4.90mmol/L，低密度脂蛋白2.76mmol/L，甘油三酯2.54mmol/L。

10月21日，患者被转入心脏外科。10月27日，患者于全麻下行室壁瘤切除术+血栓清除+冠状动脉旁路移植术（SV-LAD段侧吻合）。术中将心尖部室壁瘤切下，可见心尖部确有一穿孔，但心外膜完整并未被穿破（图4）。病理检查提示心内膜层和肌层结构破裂，心外膜层完整，由大量纤维组织、少量心肌细胞组成（图5）。11月5日，患者病情平稳出院。

图2 心外膜下室壁瘤超声心动图表现

A：心尖二腔切面显示心尖部假性室壁瘤形成，大小约1.4cm×0.8cm，破口内径0.2cm；B：彩色血流显像示收缩期左心室血流冲入瘤体内；C：彩色血流显像示舒张期瘤腔内血流返回左心室；D：治疗后心尖二腔切面示室壁瘤消失，在原室壁瘤破口处可见附壁血栓形成，大小约1.0cm×0.9cm；E：彩色血流显像未见血流与潜在室壁瘤交通

图3 心脏磁共振显示室壁瘤瘤体内血栓 （黄色箭头所示）以及心尖部附壁血栓 （红色箭头所示）

图4 心外膜下室壁瘤的大体组织标本

A：室壁瘤瘤壁外膜面显示心外膜完整无破口；B：室壁瘤内血栓； C：血栓剥离后显露的瘤体内面；D：血栓剥离后暴露的穿孔以及周围的肌小梁

图5 光镜下可见室壁瘤瘤壁心内膜缺失、心外膜结构完整，瘤壁由散在大量纤维组织组成