病例摘要

主诉　男性，48岁。主因“发现右颈部淋巴结肿大6个月”入院。

现病史　患者6个月前无明显诱因出现鼻出血，量少，可自行停止，并发现右耳前小包块，直径约1cm，无头痛、鼻塞、耳鸣等不适，经青霉素、头孢菌素等抗生素治疗后似有好转。近1个月患者再次出现鼻出血，涕中带血，右中上颈部淋巴结逐渐增大。经多次耳鼻喉镜、颈部淋巴结穿刺取组织细胞活检，疑为鼻咽鳞状细胞癌右颈部淋巴结转移，为进一步治疗收住入院。

既往史　高血压病史2年，血压最高达170/115mmHg，口服卡托普利片 (早2片、晚1片)，血压控制在正常范围。心肌梗死病史1年余。2型糖尿病病史1年余，口服格列本脲降糖治疗，血糖控制在正常范围。否认手术、外伤史。否认食物、药物过敏史。

体格检查　神清，精神可。右侧颈部Ⅱ～Ⅲ区可触及一融合淋巴结，大小约4.5cm× 3cm，质中，活动度尚可，边界清楚，无压痛;Ⅴ区可及一淋巴结，大小3cm×1.5cm，质中。右耳前可及一包块，眼球活动正常，伸舌居中，鼓腮正常，双侧鼻唇沟对称。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，可闻及期前收缩，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音。双侧下肢无水肿。

入院诊断　①鼻咽癌 (CT₂N₂M₀)。②冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死。③原发性高血压 (2级，极高危)。④2型糖尿病。

最终诊断

①冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，假性室壁瘤形成。②鼻咽癌 (CT₂N₂M₀)。③原发性高血压 (2级，极高危)。④2型糖尿病。

图92-1　超声心动图示假性室壁瘤

A:左心室后壁基底部邻近后乳头肌处可见局部向外膨出，深约2cm、宽约1cm，病变局部外壁缺乏提示外壁极薄，瘤壁与相邻心肌缺乏弧线过渡而呈典型锐角;B:膨出瘤体内充满彩色血流信号;C:心脏声学造影显示膨出瘤体内充满对比剂，对比剂最浓密处左心室腔外;D:声学对比剂与彩色多普勒信号同时充填于膨出瘤体内

入院后，心电图:窦性心律，房性期前收缩，左心室高电压，陈旧性下壁心肌梗死 (Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波)。全身ECT:左侧第6前肋骨质代谢减低;右侧上颌骨、右侧第4前肋骨、左侧第6后肋骨及腋侧下段颈椎骨质代谢异常活跃。

超声心动图:①主动脉窦内径30mm，主动脉瓣回声、活动未见异常;肺动脉内径29mm，肺动脉瓣回声、活动未见异常;②左心房内径35mm，左心室内径57mm，右心房、右心室不大;③二尖瓣回声未见异常，活动曲线呈双峰;三尖瓣回声、活动未见异常;④室间隔厚度11mm，左心室后壁厚度11mm，下壁乳头肌水平可见明确矛盾运动，乳头肌近基底侧局部心肌全层回声中断，呈瘤样向外膨出，瘤基底宽约15mm、深约32mm;⑤由肘静脉注入对比剂注射用六氟化硫微泡 (声诺维)0.3ml后心腔正常显影，左心室后壁膨出瘤内可见大量造影剂充填，造影剂局限于心包轮廓内，提示未溢出至心腔以外;⑥舒张末期容积130ml，收缩末期容积88ml，每搏量42ml，左心室射血分数32%，心排出量3.0L/分;⑦彩色多普勒:左心室后壁膨出瘤内可见低速彩色血流信号充填，对比剂充填后瘤内彩色信号增强;二尖瓣口收缩期可见少量反流信号。超声报告:符合陈旧性心肌梗死心脏改变，左心室稍大，下壁假性室壁瘤形成，左心室壁节段性运动异常，左心室收缩功能减低。随后进行手术修补，术中所见为心肌层断裂，形成假性室壁瘤。

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