主诉　女性，67岁。主因“劳累性胸闷、气短9年，加重1个月”入院。

现病史　9年前患者出现劳累性胸闷、气短伴全身乏力，入院确诊为“扩张型心肌病，心功能不全”。虽给予抗心力衰竭药物治疗，但患者仍反复发生上述症状并呈进行性加重，住院周期缩短且住院时间延长。3年前，患者于住院期间出现心脏骤停，心肺复苏后转入我院重症监护病房，心电图示窦性心律、完全性右束支阻滞(RBBB)、QRS间期158ms;超声心动图示左心房、左心室增大，左心室收缩末期容积116ml，左心室射血分数 (LVEF)31%;中度二尖瓣反流，主动脉瓣、三尖瓣度轻度反流，中度肺动脉高压;组织多普勒检测示左心室收缩不同步。遂植入心脏再同步治疗除颤器 (CRT-D)，左心室导线置于心脏侧后静脉。术后继续给予卡维地洛、呋塞米、阿司匹林治疗。术后第3、6个月定期随访，患者活动耐力较前提高，调整口服药物用量，维持水、电解质平衡。术后1年，患者多次因心力衰竭症状加重反复长期住院，调整口服药物并优化起搏参数后症状改善不明显。近1个月，患者活动后胸闷、气短加重并伴双下肢水肿再次入院。起病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，无心悸、胸痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐等症状，无二便失禁、肢体活动障碍。

既往史　2型糖尿病史10年，合并糖尿病肾病4年，行胰岛素替代治疗，空腹血糖6.1mmol/L，随机血糖11.7mmol/L。6年前曾因服用血管紧张素转化酶抑制剂继发高钾血症。心脏骤停后并发认知功能障碍3年。否认高血压、冠心病史。

个人史　生于原籍，久居本地。否认疫区接触史。对海鲜过敏。无烟、酒嗜好。

家族史　否认扩张型心肌病、糖尿病家族史。

体格检查　体温36.8℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压120/63mmHg。神志清楚，慢性病容，双眼睑轻度水肿，颈静脉充盈。起搏器伤口愈合良好，无渗血、红肿。双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺底可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音及干啰音。心界向左下扩大，心率70次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律。腹软，无压痛，肝、脾肋缘下未触及，移动性浊音 (－)，肠鸣音3～4次/分。双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查　血常规:白细胞计数4.1×10⁹/L，血红蛋白125g/L，血小板计数178× 10⁹/L。尿常规:尿蛋白 (+++)，颗粒管型 (++)，镜下红细胞 (－)，镜下白细胞(－)。生化检查:K⁺4.6mmol/L，Na⁺142.0mmol/L;总胆固醇5.1mmol/L，三酰甘油1.68mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.16mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.18mmol/L;血糖10.2mmol/L;总蛋白71g/L，清蛋白39g/L;尿素氮12.4mmol/L，肌酐131μmol/L，估测肾小球滤过率 (eGFR)37ml/(min·1.73m²)，尿清蛋白与肌酐比值 (ACR)43.2mg/ mmol。

心电图:起搏心律，心房感知，心室起搏，心率70次/分。超声心动图:左心房、左心室增大，左心室收缩末期容积110ml，LVEF 30%;轻度主动脉瓣反流，中度二尖瓣、三尖瓣反流，中度肺动脉高压，提示CRT无反应。三维斑点追踪技术(three-dimensional speckle tracking echocardiography，3D-STE)分析显示:与CRT关闭时 (CRT-OFF)相比，该患者的左心室整体面积应变 (AS)、面积应变达峰时间标准差 (AS-SD)及达峰时间最大差值 (AS-Dif)在CRT打开时 (CRT-ON)无任何改善(图90-1、90-2)。

临床诊断　①CRT无反应。②2型糖尿病，糖尿病肾病并肾功能不全。③认知障碍。

图90-1　CRT无反应患者的心内膜面积追踪曲线

整体AS、AS-SD和AS-Dif在CRT-OFF或CRT-ON模式时无明显差别。A:CRT-OFF模式时，整体AS－21%，AS-SD 77ms，AS-Dif 256ms;B:CRT-ON模式时，整体AS－18%，AS-SD 77ms，AS-Dif 224ms

图90-2　CRT反应心力衰竭患者的面积追踪曲线

A:CRT-OFF模式时，整体AS－16%，AS-SD 107ms，AS-Dif 313ms; B:CRT-ON模式时，整体AS－19%，AS-SD 93ms，AS-Dif 223ms

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