病例摘要

主诉　女性，72岁。主因“反复胸闷、气促5年，加重20天”于2014年1月2日入院。

现病史　5年前患者反复于活动时出现胸闷、气促，休息后持续20分钟可缓解，无放射，无头晕、头痛、黑蒙、大汗淋漓，无胸痛、咳粉红色泡沫痰，无双下肢水肿，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，未予特殊诊治。近2年上述症状加重，不能平躺入睡，伴双膝关节下轻度水肿。20天前患者于劳累后感气促加重，偶夜间阵发性呼吸困难，伴咳嗽、咳白色黏痰，量中等，并出现双膝关节下水肿。就诊当地医院，急查脑钠肽1580pg/ml;心电图:窦性心动过缓、左心室肥厚、V₁、V₂导联ST段呈弓背抬高;胸部CT:双肺炎症，左侧胸膜肥厚，心影增大，肺动脉高压;超声心动图:左心房、左心室扩大 (舒张末期内径6.84cm)，前室间隔、左心室壁运动减弱，左心室射血分数46%，二尖瓣反流 (++++);心脏ECT:左心室腔明显扩大，左心室壁厚薄不均，左心室壁放射状分布呈斑片状稀疏减低，符合扩张型心肌病影像表现。门诊以“扩张型心肌病”入住我院心内科。

既往史　高血压13年。否认糖尿病病史。

个人史　生于福建省宁德市福安市，久居本地。无吸烟、饮酒史。

婚育史　17岁结婚，育3子2女，配偶、子女体健。

家族史　父母已故 (原因不详)，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。

体格检查　体温36.2℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压143/85mmHg。发育正常，神志清楚。气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外1.0cm，无抬举感;心相对浊音界向左扩大，无震颤;心率85次/分，律齐，A₂＜P₂，心尖区闻及3/6级收缩期杂音，向左腋下传导，余瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。桡动脉搏动85次/分，律齐，无枪击音、水冲脉，毛细血管搏动征等周围血管征。四肢活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿。

出院诊断

①冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病;慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅲ级;窦性心动过缓，房性期前收缩;二尖瓣瓣尖对合不良伴重度二尖瓣关闭不全。②高血压病 (2级，极高危)，高血压性心脏病。③动脉粥样硬化。④肾功能不全。⑤高尿酸血症。

图89-1　入院超声心动图

图89-2　入院X线胸片 (心脏正侧位)

图89-3　冠状动脉CTA显像

图89-4　入院后复查超声心动图

入院后予琥珀酸美托洛尔缓释片减少心肌耗氧，氯沙坦降压、改善心肌重构，阿托伐他汀调脂、稳定斑块，螺内酯、呋塞米利尿，氯吡格雷、拜阿司匹林抗血小板，氯化钾缓释片补钾，肾衰宁片护肾，碳酸氢钠碱化尿液，开同补充必需氨基酸等治疗。

进一步完善相关检查，血常规、尿常规、尿肌酐、尿尿酸、便常规+潜血、红细胞沉降率、DIC全套+凝血分析、肌钙蛋白I、糖化血红蛋白大致正常。生化:尿酸578μmol/L，尿素氮7.7mmol/L，余大致正常。血小板聚集率 (1min)26.32%，血小板聚集率 (3min)35.90%，血小板聚集率 (5min)28.38%，血小板聚集率(Max)37.97%。降钙素原0.30ng/ml。癌胚抗原3.24ng/ml。脑钠肽 (pro-BNP) 1558pg/ml。血药浓度监测:2C19基因检测*1/*3型。血β2微球蛋白9.11mg/L。心电图:窦性心率;Ⅲ导联呈Qrs型，V₃导联呈QRs型;左心室肥大;V₁、V₂导联ST段呈弓背抬高，V₅～V₉导联ST段下移、T波低平。

超声心动图 (1月4日):左心室各室壁运动均减弱，以前间隔、左心室前壁尤为明显;主动脉升部增宽，主动脉瓣回声增强伴反流 (+);二尖瓣对合不良伴反流 (+++～++++);左心房增大，左心室增大 (左心室舒张末期内径 6.35cm;舒张末容积171ml)，左心室收缩、舒张功能降低，左心射血分数33%(图89-1)。

心脏正侧位X线片:双肺未见明显实质性病变;主动脉粥样硬化，心影明显增大(图89-2)。动态心电图:①窦性心动过缓，心率43～81次/分，平均心率59次/分;②偶发房性期前收缩，其中成对房性期前收缩为170次/24小时，二联律为12次/24小时;③短阵性房性心动过速，3次/24小时，分别出现在14:35、21:50、07:14;④偶发室性期前收缩，25次/24小时，为间位性、双源;⑤ST-T改变。冠状动脉CTA (1月7日):冠状动脉大量钙化灶，钙化积分为2003分;冠状动脉呈右优势型，左主干狭窄50%～60%，两支冠状动脉粥样硬化并多发不同程度狭窄，前降支起始段管腔中-重度狭窄，中远段、对角支明显钙化斑块而影响狭窄程度判断，远侧分支浅淡显影;右冠状动脉狭窄达80%～90%，远侧分支显影较差 (图89-3)。1月13日，复查超声心动图:①左心房、左心室扩大，左心室舒张末期内径6.37cm，左心室舒张末期容积159ml，伴左心室前壁、下壁运动减弱;②主动脉升部增宽，主动脉瓣、回声增强伴反流 (+);③二尖瓣对合不良伴反流 (+++～++++);④左心室收缩与舒张功能降低，左心室射血分数42%(图89-4)。

因患者存在窦性心动过缓、肾功能不全，故停用美托洛尔、氯沙坦钾。患者气促症状好转，拟进一步行冠状动脉介入治疗，但患者及家属要求心功能好转后再行冠状动脉造影或冠状动脉旁路移植术、二尖瓣置换术/成形术，故暂出院。