主诉　男性，54岁。主因“活动性胸闷、气短2年，加重2周”入院。

现病史　2年前上呼吸道感染后出现活动性胸闷、气短，休息后逐渐缓解，伴颜面水肿、咳嗽、咳灰白色黏痰，无心悸、乏力，无胸痛、大汗，无头痛、头晕、晕厥，无食欲下降、恶心、呕吐，夜间可平卧入眠。在当地医院就诊，给予“阿司匹林、美托洛尔、辛伐他汀”等药物治疗，症状好转后出院。2周前上呼吸道感染后上述症状再次发作，轻微活动即感胸闷、气短，伴腹胀、颜面水肿，咳嗽、咳灰白色黏痰，无心悸、乏力，无恶心、呕吐，无咯血、呕血，无腹痛、腹泻，无双下肢水肿，无夜间端坐呼吸。再次就诊于当地医院，诊断为“冠心病”，给予冠心病二级预防药物治疗，症状逐渐缓解。为进一步诊治来我院，门诊以“冠心病、缺血性心肌病”收入院。

既往史　30年前患“甲型肝炎”，药物治疗 (具体不详)后痊愈。29年前患“肾综合征出血热”。5年前因右股骨“软骨瘤”行肿瘤切除术。2周前于当地医院诊为“颈动脉粥样硬化症”。否认高血压病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

个人史　生于户县，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史。吸烟40年，平均30支/日，未戒烟。否认饮酒史。25岁结婚，育有2子，配偶、儿子均体健。无冶游史。

家族史　父母早亡，死因不详。否认家族性遗传病史。

体格检查　体温36.9℃，脉搏66次/分，呼吸19次/分，血压105/75mmHg。神志清，精神可。无颜面、眼睑水肿。颈软无抵抗，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。呼吸运动未见明显异常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心界叩诊不大，无心包摩擦感。心率69次/分，律绝对不齐，A₂＞P₂，可闻及三音律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，脾肋下未触及。双侧桡动脉搏动一致、有力，有脉搏短绌，无奇脉、交替脉及水冲脉。双下肢表浅静脉充盈，双侧足背动脉搏动一致，双下肢无水肿。

辅助检查　实验室检查:血常规、肾功能、电解质、心肌酶谱、血气分析未见明显异常;D二聚体5.81mg/L;脑钠肽前体1438pg/ml。心电图:异位心律，电轴不偏，心房颤动，广泛导联T波低平。上腹部超声:肝淤血，胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。X线胸片:两肺纹理增重，两肺下野条索影;心膈未见明显异常。

初步诊断　冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，心律失常、心房颤动，心功能Ⅱ级 (NYHA分级)、客观评定D;颈动脉粥样硬化症。

　入院后常规行超声心动图:整个心脏心包膜不规则增厚、广泛粘连，重度双房增大 (左房64mm×73mm，右房54mm×63mm)，左室整体收缩功能正常，右室整体收缩功能减低;淤血性肝大，下腔静脉增宽、压力增高、血流缓慢，肺动脉高压 (轻度)，符合缩窄性心包炎超声改变 (图87-1)。

上级医生查看患者认为:患者为中年男性，有长期大量吸烟史，此次因“活动性胸闷、气短2年，加重2周”入院，需进一步行冠状动脉造影明确冠状动脉情况，必要时介入治疗干预病变血管。术前准备已就绪，术中需仔细操作、减少副损伤。根据超声心动图结果，考虑缩窄性心包炎可能，结合体格检查见颈静脉怒张、双下肢表浅静脉充盈，考虑静脉系统压力升高。综上，建议手术方式为冠状动脉造影联合右心导管检查，明确冠状动脉与静脉系统状况后制订下一步治疗方案。

手术发现:①右冠状动脉优势型，回旋支 (11段)狭窄30%、远端TIMI血流3级，其余各段未见明显异常、远端TIMI血流3级;明显心包钙化。②穿刺右股静脉，测肺动脉压26/12/17mmHg，右心室压26/4/15mmHg，右心房压13/8/11mmHg，右心室压力变化曲线呈平方根样改变 (图87-2)。结论:冠状动脉粥样硬化，慢性心包炎。术后诊断:缩窄性心包炎;冠状动脉粥样硬化症，心律失常:心房颤动;颈动脉粥样硬化症。

全科病例讨论后明确上述诊断，建议积极完善相关检查，明确有无结核病、风湿病等疾病活动，寻找缩窄性心包炎病因;建议早期外科手术，解除心包缩窄，改善症状、预后。患者家属经慎重考虑后，同意接受外科手术解除心包缩窄，停用阿司匹林，请心外科会诊并转入心外科。

心包剥离术术中见心包增厚、心房颤动、心脏整体舒张功能减弱，沿左心室锐性剥离心包，见心包增厚3～5mm，脏层心包与壁层心包明显粘连，脏层心包呈囊袋样改变;逐步剥离左心室、心尖部、右心室、右心室流出道、主动脉、右心房及上下腔静脉，剥离膈面心包;分离上、下腔静脉缩窄环，心脏搏动明显增强。切除标本描述:心包增厚3～ 5mm。标本病理检查结果:心包纤维脂肪组织呈慢性炎伴纤维组织增生、玻璃样变形及灶状钙化，符合缩窄性心包炎改变。

患者入院扩血管、利尿，减轻心脏前负荷，同时给予抑制心室重构等治疗，在心外科的术后第3天胸腔引流液明显减少，给予抗凝治疗预防心房颤动引起的脑卒中，先给予低分子肝素达到有效药物浓度后加华法林重叠2天，改为华法林口服治疗，并监测PT和INR。

出院时，患者无不适，食欲可，睡眠佳，二便正常。体格检查:双肺呼吸音清，两侧对称，未闻及明显干、湿啰音。心率85次/分，房颤律。各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。当日换药，见伤口愈合良好，愈合等级Ⅰ/甲。复查血常规:白细胞计数5.76×10⁹/L，中性粒细胞百分比53.8%，红细胞计数4×10¹²/L，血红蛋白137g/L;凝血分析:PT 14.5秒，INR 1.15。

出院诊断　缩窄性心包炎;冠状动脉粥样硬化性症，心律失常:心房颤动;颈动脉粥样硬化症。

出院医嘱　建议患者出院后戒烟戒酒、避免劳累，坚持口服华法林抗凝治疗，定期至门诊复查PT、INR，调整药物剂量。

图87-1　入院超声心动图

A:左心室后壁后心包脏壁两层增厚、回声增强，粘连，左心房增大;B:右心室游离壁心包脏壁两层增厚、回声增强，粘连;C:左心室侧壁、右心室侧壁心包脏壁两层增厚、回声增强，粘连，双心房明显增大;D:下腔静脉增宽，压力增高;E:二尖瓣血流频谱E峰减速时间缩短，E峰＞＞A峰，且E峰随呼吸变化率＞25%

图87-2　右心导管检查术中图像示右心室压力曲线呈“平方根”样

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