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已收藏女性，42岁。主因“低热3个月，心悸8天”于2014年1月4日入院。
现病史 患者于3个月前无明显诱因出现午后低热，体温为37.1～37.5℃，伴出汗、乏力，同时感易饥饿、双手震颤，偶有咳嗽，咳少许白痰，自服阿莫西林、头孢呋辛、感冒清热颗粒等药物治疗后症状无明显缓解。1个月前，患者开始口服泼尼松5mg/日治疗，20余天后停服。住院前8天前患者稍活动后即感心悸，无胸闷、胸痛，自测血压120/80mmHg、心率120次/分，为进一步诊治收入我院。发病以来，体重减轻3kg。
既往史 脂肪肝病史1年。3个月前有皮肤疖肿病史。否认肝炎、结核等传染病史。磺胺类药物过敏。
个人史 无烟酒嗜好。
体格检查 血压140/85mmHg。全身淋巴结未及肿大。甲状腺未及肿大，双手平举可及震颤。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率92次/分，各瓣膜区未及杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。双下肢无水肿。
辅助检查 血常规:白细胞计数6.88×109/L，中性粒细胞百分比55.3%，淋巴细胞百分比35.6%，嗜酸性粒细胞百分比1.3%，单核细胞百分比7.4%，血红蛋白137g/L，血细胞比容40.6%，血小板计数170×109/L。尿常规:红细胞28/μl。红细胞沉降率2mm/h。甲状腺功能:TSH＜0.005mU/L，FT472.56pmol/L，FT327.19pmol/L。抗核抗体ANA 1∶80，RNP、Sm抗体、SSA、SSB Ro-52抗体、组蛋白抗体、核小体抗体、核糖体P蛋白抗体、线粒体M2抗体均为阴性。多次血培养均为阴性。X线胸片:两肺未见明显渗出。甲状腺超声:甲状腺弥漫性病变，血流较丰富。
超声心动图:各心房、心室大小正常，左心室内可见一囊腔样结构，大小约1.5cm×3cm，附于二尖瓣前叶及前外侧腱索，内部回声低、边界欠规则、无明显血流充盈，与心腔无血流沟通，随瓣膜运动时瓣膜功能无影响;心室收缩功能正常(图81-1);提示:左心室内占位性病变，肿瘤、感染性病灶。住院期间多次复查超声心动图，左心室内占位性病变无明显变化。心脏磁共振成像:二尖瓣前瓣下方可见一不规则 TIWI，T2WI稍高信号病灶，大小约2.3cm×1.2cm，边缘较光整，压脂像信号无减低，病变与腱索、乳头肌关系密切，增强扫描未见明显强化 (图81-2);左心室射血分数67.8%;提示:左心室腔内占位性病变，考虑良性病变可能性大。
图81-1 超声心动图
A:左心室短轴切面二瓣瓣环水平，可见左心室内占位结构 (箭头所示)与腱索关系密切;B:心尖三腔切面，可见左心室内占位性病变 (箭头所示)与二尖瓣前叶相近，腔内低回声边界清、不规则;C:心尖四腔心切面可见左心室内占位性病变 (箭头所示)随瓣膜活动，对瓣膜血流无明显影响;D:心尖四腔切面三维重建可见左心室内占位性病变 (箭头所示)
图81-2 心脏磁共振成像示左心室内占位性病变
A:左心室短轴切面;B:四腔心切面
入院诊断 ①感染性心内膜炎?左心室内占位性病变，性质待查。②甲状腺功能亢进症。
药物过程 入院后，针对甲状腺功能亢进症，给予如下治疗:琥珀酸美托洛尔47.5mg/d，疗程为1月4日—2月17日;甲巯咪唑10mg/次、每日3次 (1月4日—1月23日)，逐渐减量至10mg/次、每日2次 (1月34日—2月10日)，继续减量至10mg(早服)、7.5mg(晚服)，疗程为2月10日—2月17日，治疗效果良好 (表81-1)。
患者入院后仍感低热，1月17日开始静脉滴注头孢呋辛钠1.5g/次、每日3次。2月13—16日，患者午后体温日渐升高，最高达39.3～41℃，多次血培养检查均为阴性，使用抗生素同时给予解热镇痛药物。2月16日，患者体温降至正常后停止抗生素治疗，其后未再发热。2月17日，复查血常规:白细胞计数3.77×109/L，嗜酸性粒细胞百分比20.7%，单核细胞百分比9.3%，中性粒细胞计数1.22×109/L，中性粒细胞百分比32.3%，血小板计数82×109/L，血红蛋白136g/L。CRP 15.3mg/L。
手术治疗 针对左心室内占位性病变的诊断与治疗方案，经过病例讨论，并认真与患者及家属沟通手术风险以及术后可能出现的并发症风险并征得同意后，拟进一步行手术治疗。
2月19日，患者于全麻下接受手术，术中所见:心脏大小、形态正常，二尖瓣前叶下方腱索附着一囊性肿物，大小约2.5cm×1.5cm，表面光滑，略呈不规则圆形，色紫，内容物为鲜血以及极少量血栓、纤维组织，囊肿内有一定压力;囊壁较薄，约0.5mm，内膜光滑、灰白色，未见与心腔交通，与腱索粘连甚紧，范围约10mm;二、三尖瓣无狭窄，关闭良好。术中在囊肿表面置牵引线，切开肿物，囊内血液排空后沿腱索边缘剪除全部囊壁 (图81-3)。心脏复搏，经食管超声心动图示瓣膜关闭良好。术后诊断:二尖瓣瓣下腱索囊肿。
送检物为条状纤维肉芽组织 (囊壁)，病理回报:附有少量纤维素血栓、灶性淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，有新发小血栓形成，弹力VG染色证实未见肿瘤性增生组织;见有均匀厚约200μm条带状组织，一侧表层积有较多淋巴细胞，结合超声心动图及手术所见，符合二尖瓣瓣下血性囊肿合并慢性感染。
明确诊断 ①二尖瓣腱索血性囊肿合并感染。②甲状腺功能亢进症。
术后治疗 术后予静脉滴注亚胺培南西司他丁钠 (泰能)抗感染治疗，患者体温恢复正常，复查血常规:白细胞计数6.25×109/L，中性粒细胞百分比61.1%，血红蛋白127g/L，血小板计数262×109/L;甲状腺功能:TSH＜0.005mU/L，FT411.11pmol/L，FT33.76pmol/L;生化检查:谷氨酸转氨酶7.1U/L，天冬氨酸转氨酶52.0U/L;超声心动图:大致正常。3月21日，患者病情稳定出院，院外口服美托洛尔250mg/次、每日两次，甲巯咪唑15mg/d。门诊复诊，定期复查血、尿、便常规以及肝功能、肾功能等，建议进一步行垂体CT、锝扫描检查。
图81-3 手术中所见
A:肉眼可见囊肿 (箭头所示)稍有压力，呈紫色，与二尖瓣前叶腱索相连，未与心腔沟通;B:术中于囊肿表面置牵引线;C:囊内容物取出后完整切下瘤壁，瘤壁内膜光滑、呈灰白色
表81-1 治疗各项甲状腺功能指标变化
