男性，48岁。主因“胸闷、气短10年，加重5个月”于2013年5月17日入院。

现病史　患者10年前感心前区间断疼痛，每次持续数分钟，间断服用“速效救心丸”后可缓解，无放射性疼痛，无咳嗽、咳痰、咯血，无恶心、呕吐，无二便失禁，无肢体活动障碍，未系统诊治。5个月来因胸闷、气短加重就诊于我院。患者平素可从事日常活动。

既往史　高血压病史6年，平素血压150/110mmHg，服用“硝苯地平 (拜新同)”血压控制在140/90mmHg。否认冠心病、糖尿病病史。

个人史　吸烟30余年，40支/日。饮酒30余年。

家族史　否认冠心病、高血压、糖尿病家族史。

体格检查　脉搏92次/分，血压140/90mmHg。神清，精神可。末梢温，无杵状指。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。双肺未闻及干湿啰音。心前区无明显隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心浊音界不大，心率92次/分，律不齐，可闻及心尖区收缩期吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双侧股动脉枪击音阴性，双下肢轻度水肿。四肢肌力Ⅴ级，无感觉减退，双侧霍夫曼征、巴宾斯基征阴性。

辅助检查　血常规:白细胞计数5.44×10⁹/L，中性粒细胞占63%，血红蛋白122g/L，血小板计数384×10⁹/L。尿常规、血凝分析正常。生化检查:谷氨酸转氨酶 (ALT)26U/L，天冬氨酸转氨酶 (AST)76U/L，清蛋白 (ALB)32.1g/L，葡萄糖6.2mmol/L，肌酐 (Cr) 45μmol/L，K⁺4.33mmol/L，Na⁺140mmol/L，Cl^－92.9mmol/L，血脂正常。心肌酶:CK 49mmol/L，CK-MB 0.67ng/L，TNI 0.01Zng/ml。心电图:多发室性期前收缩，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₄～V₆导联T波低平、倒置。

超声心动图 (5月16日):左心室下壁基底段运动减弱，左心室射血分数58%;左室腔内可见略强回声，46mm×18mm，附着于二尖瓣后叶瓣环处，基底部较窄，随心动活动度大 (图78-1)。结论:左心室腔占位性病变，左室黏液瘤?

冠状动脉造影 (5月17日):左回旋支中段弥漫性狭窄，达90%，前向血流TIMI 3级;右冠状动脉脉主干近段闭塞，前向血流TIMI 0级，无侧支循环。

经食管超声心动图 (5月17日):各房室内径大小正常，左心室壁厚度正常，左心室下壁、后壁基底段运动明显减弱，左心室射血分数56%;左心室侧后壁距二尖瓣后叶根部3.6mm处可见近月牙形实质性略强回声，41mm×17mm，边界清楚、内部回声均匀，蒂较短 (约2.9mm)、附着处宽 (约3.5mm)，随心动周期摆动，活动度较大，形变不明显(图78-2)。该实质性略强回声距二尖瓣后叶较近，收缩期紧贴二尖瓣后叶而造成二尖瓣关闭不全;二尖瓣回声未见明显异常，彩色多普勒显示二尖瓣口反流面积11.6cm²，反流束面积占左房面积43%，反流束长度/左房长度＞2/3(图78-3)。结论:左心室附壁血栓，不除外左心室黏液瘤;重度二尖瓣反流。

考虑患者为中年男性、病史较长、左心室占位性病变 (血栓或黏液瘤可能)、肿瘤较大、重度二尖瓣关闭不全，并已出现心功能不全临床症状，有猝死可能，手术适应证明确。5月31日，于全麻、体外循环下行左心室肿物切除术、二尖瓣探查术及冠状动脉旁路移植术。术中见左心室实质性占位性病变，大小40mm×20mm，蒂部位于二尖瓣后叶瓣环以下约5mm左室后壁位置。术后，患者病情平稳，安全返回监护室。术后病理活检:左心室腔内占位性病变性质为血栓伴机化改变 (图78-4)。术后超声心动图 (6月5日):左心室血栓清除术、二尖瓣成形术及冠状动脉旁路移植术后，左心室腔未见异常回声;二尖瓣后叶根部可见人工瓣环强回声，瓣膜启闭活动尚可，二尖瓣反流消失;左心室下壁、后壁基底段运动幅度减弱，左心室射血分数51%。

死亡记录　6月6日，患者因“呼吸困难、腹胀”转入重症监护病房，行气管插管、呼吸机辅助呼吸，穿刺引流胸腔积液，经过积极抢救，最终因循环、呼吸衰竭死亡。

图78-1　经胸超声心动图示左心室内占位性病变

图78-2　经食管超声心动图示左心室带蒂血栓(箭头所示)附着于左心室侧后壁

图78-3　经食管彩色多普勒示左心室带蒂血栓收缩期紧贴二尖瓣后叶致二尖瓣关闭不全

图78-4　术后组织病理示左心室机化血栓