病例摘要

男性，46岁。主因“间断性胸闷15天，言语不利伴左侧肢体活动障碍5小时”入院。

现病史　15天前患者无明显诱因于夜间出现胸闷、憋气，伴大汗、端坐呼吸、口唇发绀，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，持续约15分钟，坐起可缓解，无胸痛、心悸，无意识丧失，无发热、恶心、呕吐。就诊于当地医院，超声心动图提示左心扩大、主动脉硬化、室间隔增厚、轻度二尖瓣反流、节段性室壁运动异常 (左心室前间隔、前壁、侧壁)，左心室射血分数 (LVEF)42%。诊为“冠心病”，给予硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂等治疗，患者症状无明显缓解。入院5小时前，患者于进食时突发言语模糊、找词困难，伴左侧肢体活动障碍、身体向左侧倾倒、口角右偏，恶心、呕吐胃内容物，无抽搐、昏迷、二便失禁。急诊头颅CT口头回报“脑梗死”，静脉滴注马来酸桂哌齐特后患者肢体活动障碍好转，仍反应迟钝、语速较前明显减慢，为进一步诊治入院。

既往史　20年前患“心肌炎”。否认高血压、糖尿病、肾病史。否认地方病、职业病史。

个人史　原籍出生，长期在新疆喀什地区工作。否认毒物、放射线接触史。吸烟20年，20支/日。饮白酒2年，约200g(4两)/日。

家族史　母患高血压病。否认家族遗传病史。

体格检查　体温36.2℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg。神清，精神可。反应迟钝，语言尚清，计算力差，按指令完成动作慢，不完全理解。双眼左视欠充分，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中。左上肢肌力V^－级，右上肢、双下肢肌力V级，右侧巴宾斯基征阴性，左侧巴宾斯基征可疑阳性，膝腱反射存在，感觉检查不合作。颈软，无抵抗。颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心前区无异常隆起或凹陷，未触及震颤，心界向左扩大，心率86次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、附加音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢可凹性水肿。

辅助检查　血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖大致正常。心肌酶正常，脑钠肽291pg/ml。入院心电图:Ⅰ、aVL导联T波倒置，V₅、V₆导联见Q波，左前分支阻滞。X线胸片:心影左大，心胸比例0.6，双肺纹理增粗。入院第三天行超声心动图:室间隔及左室壁运动普遍性轻度减低，以中下段、心尖部为著;左心扩大，左心室心尖部不规则等回声团块附着，2.8cm×1.8cm，考虑血栓形成 (图76-1A);左心室收缩、舒张功能减低 (LVEF 43%，E/E'17);右心房扩大，右心室壁稍增厚 (6mm);肺动脉增宽，中度肺动脉高压。结合临床资料，超声心动图提示心肌病可能性大。头颅MRI:右侧颞顶叶、基底核区新发大面积脑梗死。颈动脉超声:双侧颈动脉粥样硬化。

初步诊断　①慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅲ级 (NYHA分级)，左心室附壁血栓。②冠心病?心肌病?急性脑梗死。

最终诊断

慢性心力衰竭，心功能Ⅳ级，左心室血栓，扩张型心肌病，脑梗死。

图76-1　入院后超声心动图

A:心尖四腔切面显示左心室心尖部附壁血栓; B:入院1个月，抗栓治疗后心尖四腔切面显示左心室心尖部血栓消失

患者入院后头颅CT、MRI均提示大面积新发脑梗死，给予改善脑缺血治疗。患者有心力衰竭症状，脑钠肽水平轻度增高，超声心动图提示左心室收缩、舒张功能减低，给予利尿剂、改善心肌代谢等抗心力衰竭药物治疗，并密切观察血压、心率等，尽早给予血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂改善心肌重构。因超声心动图显示左心室内有新鲜血栓形成，临床决定立即进行华法林、低分子肝素联合抗凝治疗，待INR达到2.0～3.0时以华法林维持。

1个月后复查超声心动图显示左心室心尖部血栓基本消失，患者病情稳定，因此行冠状动脉造影以进一步明确心脏病性质。冠状动脉造影结果未见异常，根据超声心动图结果及临床资料，基本明确心肌病诊断。继续给予营养心肌、改善心肌重构、利尿抗凝等治疗，患者症状好转，脑钠肽水平正常，超声心动图显示左心室内血栓消失。经上级医生同意，准予患者出院。