男性，35岁。主因“发热1个月，活动后胸闷、气喘半个月余”收入院。

现病史　1个月前患者无明显诱因出现发热，未规范诊治。半个月余前，患者感活动后胸闷、气喘，体力活动明显受限。在当地医院就诊，考虑为肺部疾患，给予对症及抗感染等治疗，未见明显好转。近1周来，患者自诉上述症状明显加重，休息状态下胸闷、气喘，伴咳嗽、咳黄白色黏液痰，偶为粉红色泡沫痰，夜间不能平卧，进而出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，遂于我院门诊就诊，为进一步诊治收入院。

既往史　既往体健。

个人史　原籍出生，无长期外地久居史。否认烟酒嗜好。

家族史　否认家族遗传性疾病史。

体格检查　体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压113/52mmHg。神清，精神可。两肺呼吸音减弱，双下肺可闻及湿啰音。心率110次/分，律齐，主动脉瓣区可及叹气样舒张期杂音，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢不肿。

辅助检查　NT-proBNP 2606ng/L。胸部CT:两肺病变，左心房增大，两侧胸腔中等量积液，纵隔内稍肿大淋巴结，考虑左心衰竭并肺水肿可能性大。

超声心动图:左心房内径48mm，左心室舒张末期内经62mm;主动脉瓣无冠瓣位、左冠瓣位至二尖瓣前叶瓣体中部，可见一不规则囊性回声区，其上近主动脉根部处可见约7mm破口 (图71-1);彩色多普勒于舒张期探及血流自该破口冲入囊腔，主动脉瓣右冠瓣、无冠瓣回声及开放尚可，左冠瓣显示不清。二尖瓣前叶未受累部分瓣叶长度约12mm，收缩期稍脱向左心房侧;前叶A2区似可见回声失落，彩色多普勒于该处探及收缩期反流。室间隔、左心室后壁厚度正常，搏动稍减弱，呈反向运动，左心室射血分数52.3%。彩色多普勒可探及主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣反流征象，连续多普勒根据三尖瓣反流估测肺动脉收缩压80mmHg。结论:主动脉瓣周脓肿形成累及二尖瓣前叶，二尖瓣前叶脱垂、穿孔伴中-重度关闭不全;重度主动脉瓣关闭不全;重度三尖瓣关闭不全;重度肺动脉高压;心功能减退。

临床诊断　心脏瓣膜病:重度主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣瓣周脓肿形成，中、重度二尖瓣关闭不全，重度三尖瓣关闭不全;肺动脉高压;心功能Ⅳ级 (NYHA分级);双侧胸腔积液。

明确临床诊断后，拟行“主动脉瓣置换术+二尖瓣成形术+三尖瓣成形术”。患者全身肝素化，建立体外循环，阻断上、下腔静脉及升主动脉，切开升主动脉近端，经左、右冠状动脉开口灌注心脏停搏液。术中探查可见中度心脏增大，以左心室为主。心内探查:主动脉瓣二叶畸形，左冠瓣、无冠瓣瓣环下方可见脓肿形成伴局部组织坏死，瓣环受压，瓣膜对合不拢，重度关闭不全;主动脉瓣与二尖瓣前叶间纤维结构消失，二尖瓣前叶增厚冗长伴脱垂，A2区可见一处瓣叶穿孔，中-重度二尖瓣关闭不全;三尖瓣环明显扩大，可容纳4指余，重度关闭不全。

术中，纵行切开右心房、房间隔，经主动脉切口显露主动脉瓣瓣下结构及二尖瓣前叶，连续缝合修补二尖瓣前叶穿孔，并将二尖瓣前叶适当折叠固定于二尖瓣瓣环。取适当大小自体心包片重建主动脉瓣与二尖瓣前叶间纤维结构，经右心房-房间隔切口显露二尖瓣，植入二尖瓣成形环，注水试验提示瓣膜关闭良好。连续缝合房间隔切口，经主动脉根部切口显露主动脉瓣，连续缝合植入人工机械主动脉瓣，试瓣良好;于三尖瓣位植入三尖瓣成形环，注水试验提示瓣膜关闭良好。复温，开放主动脉，除颤后心脏复跳。

术后患者恢复良好，痊愈出院。

图71-1　术前超声心动图

A:胸骨旁左心室长轴切面显示主动脉瓣无冠瓣位探及一囊袋样回声，并延伸至二尖瓣前叶中部，囊袋样回声近主动脉根部可见回声失落;B:大动脉短轴切面显示主动脉瓣左冠瓣位以外瓣周脓肿，脓腔壁酷似主动脉瓣左冠瓣