病例摘要

女性，54岁。主因“间断性发热、咳嗽伴消瘦、乏力6个月”于2010年8月入院。

现病史　患者6个月前于受凉后出现发热、咳嗽、心悸，体温最高达39℃，伴乏力，于我院就诊，血常规示白细胞14.4×10⁹/L，给予抗感染治疗 (具体不详)后咳嗽有所好转。停药1周后再次出现发热，体温最高达38℃，咳嗽伴少量白色黏痰。2010年6月1日复查血常规示白细胞11.8×10⁹/L、血红蛋白94g/L，甲状腺功能正常。经治疗后体温降至正常，但渐感消瘦，6个月内体重下降约10kg，且上楼时双下肢沉重感明显，无寒战、盗汗，无食欲下降。为进一步治疗，于2010年8月住院。

既往史　平素身体状况一般，无肺炎反复发作史，无活动耐量减低史。2个月前行葡萄糖耐量试验示餐后2小时血糖为11.04mmol/L，确诊为2型糖尿病，其后间断口服那格列奈片，未规律监测血糖。否认高血压、冠心病史，否认肾脏疾病史。无肝炎、结核病史及密切接触史，无手术史，无血制品输注史，无过敏史。

个人史　原籍出生，无疫区接触史，无毒物、放射线接触史。无粉尘、尘螨职业接触史。无吸烟、饮酒史。

家族史　否认家族性遗传病史。

体格检查　体温37℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压105/60mmHg。神志清楚，发育正常。轻度贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，口腔黏膜无疱疹、溃疡。双肺呼吸动度一致，呼吸节律规整，双肺呼吸音清，右下肺可闻及小水泡音。心界不大，心率96次/分，心律齐，P₂＞A₂，S₁、S₂正常，心尖部、胸骨左缘第二肋间可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脏、脾脏肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动正常，无杵状指 (趾)，双下肢皮肤可见出血点，双下肢无可凹性水肿。

辅助检查　血常规:白细胞计数7.63×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.11%，红细胞计数2.762×10¹²/L，血红蛋白 81.2g/L，血小板计数 182.0×10⁹/L;红细胞沉降率107mm/h;C反应蛋白58.2mg/L;血清叶酸、铁浓度下降;抗人球蛋白IgG、IgM、抗链球菌溶血素O升高，D-二聚体浓度明显升高。腹部超声:脾厚约5.0cm，长约12.2cm，肋下约1.6cm，提示脾大。肺脏CT:肺动脉高压，肺动脉主干远端、左肺动脉近端充盈缺损;双肺多发陈旧病变，右下肺内基底段小片影考虑感染性病变。入院首次超声心动图:各房室大小正常，左心室收缩功能正常;肺动脉内可见拇指状等回声团块，2.6cm× 1.6cm，随血流飘动。

初步诊断　①乏力、消瘦原因待查。②2型糖尿病。③肺栓塞。

最终诊断

①亚急性感染性心内膜炎 (甲型溶血性链球菌)，继发性贫血。②先天性心脏病，动脉导管未闭 (漏斗型)。③2型糖尿病。

确诊后给予左氧氟沙星 (利复星)+阿莫西林/克拉维酸钾抗感染治疗8周，同时补铁、补充叶酸纠正贫血，治疗后体温正常、贫血消失。复查超声心动图:先天性心脏病、动脉导管未闭 (漏斗状)，肺动脉内赘生物消失 (图70-4)。4个月后，在局麻下行动脉导管未闭经皮伞堵术，术后患者恢复良好。

图70-1　复查超声心动图

大动脉水平主肺动脉长轴切面显示肺动脉近分叉处可见一形态不规则中等回声团块附着 (黄色箭头所示)。AO:主动脉;MPA:主肺动脉

图70-2　彩色多普勒血流成像

大动脉水平主肺动脉长轴切面可见全心动周期左向右分流的高速五彩血流信号，红色箭头所示动脉导管未闭在主肺动脉端开口

图70-3　连续多普勒测量

肺动脉内连续高速左向右分流频谱，最大分流速度4.6m/s，压差86mmHg

图70-4　治疗后超声心动图

大动脉水平主肺动脉长轴切面显示赘生物消失