病例摘要

女性，77岁。主因“间断黑便、胸闷5年，加重伴胸痛1天”入院。

现病史 患者5年前无明显诱因间断出现排黑色糊状便，每天1～2次，伴胸闷、心悸，每次持续10余天，无呕血、大汗，无恶心、反酸、胃灼热等不适，自服“云南白药”可缓解。1～2月发作一次，自觉活动耐力下降。曾多次查粪便潜血双法阳性，结肠镜检查未见明显异常，未予特殊诊治。1天前患者排便时突发胸闷、胸骨后疼痛，为压榨性，伴大汗，持续约10分钟，含服“硝酸甘油0.5mg”缓解，共计排便4次，均为黑色糊状便。遂就诊于我院，急诊查心电图示V₄～V₆导联ST段压低0.2～0.3mV，T波较前直立；肌钙蛋白I 0.08ng/ml、CK-MB4.5ng/ml，以“消化道出血、急性冠状动脉综合征”收入院。

既往史 11年前超声心动图发现重度主动脉瓣狭窄，没有治疗。高血压病史5年，口服降压药物（具体不详），血压控制在（120～140）/（70～80）mmHg。陈旧性脑梗死病史1年。

体格检查 脉搏76次/分，血压110/60mmHg。贫血貌。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动呈抬举性，主动脉瓣区触及收缩期震颤，心界向左下扩大，心律齐，主动脉瓣区及心尖部可闻及4/6级收缩期杂音，向颈部传导。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查 血常规：血红蛋白79g/L，红细胞计数2.69×10¹²/L，平均血红蛋白浓度355g/L，血小板计数110×10⁹/L。凝血分析：PT 11.4秒，INR 1.36。心肌酶谱：肌钙蛋白I 0.03ng/ml，肌酸激酶同工酶3.0ng/ml。血脂：甘油三酯1.28mmol/L，总胆固醇3.21mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.87mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.81mmol/L。血糖：空腹6.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA_1C）6.2%。BNP 328.20pg/ml。X线胸片：心脏增大，主动脉钙化、迂曲，双肺慢性支气管炎改变。心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、V₄～V₆导联ST段压低0.1～0.2mV伴T波倒置。

超声心动图：双心房增大，左心室壁增厚；主动脉瓣重度钙化，瓣叶结构显示不清，重度狭窄；二尖瓣后叶瓣环钙化，少量反流；少量心包积液；未见明显节段性室壁运动异常，左心室射血分数58%。（图1）。

入院诊断 ①冠心病，急性冠状动脉综合征，窦性心律，心脏增大，主动脉瓣钙化并重度狭窄，心功能Ⅱ级 （NYHA分级）。②消化道出血原因待查，贫血。③原发性高血压（3级，极高危）。④陈旧性脑梗死。

最终诊断

①冠心病，急性冠状动脉综合征，心室颤动，心脏增大，心功能Ⅱ级（NYHA分级）。②Heyde综合征，主动脉瓣钙化并重度狭窄，下消化道出血，中度贫血。③原发性高血压 （3级，极高危）。④陈旧性脑梗死。

图1 超声心动图

A：二维超声心动图左心室长轴切面示室间隔、左心室后壁增厚，主动脉瓣增厚、回声增强，少量心包积液；B：M型超声心动图左心室长轴切面示主动脉瓣开放幅度减小；C：二维超声心动图乳头肌水平短轴切面示左心室壁增厚、少量心包积液；D：M型超声心动图左室长轴切面腱索水平示左心室壁增厚、少量心包积液；E：二维超声心动图大动脉水平短轴切面示主动脉瓣严重钙化、狭窄；F：连续多普勒心尖五腔心切面示主动脉瓣前向流速显著增快

入院后予禁食、抑酸、补液治疗，纠正贫血，患者症状逐渐缓解。待病情平稳后，进一步完善冠状动脉CT示冠状动脉壁钙化，管腔最严重狭窄达60%；胃镜示慢性浅表性胃炎；结肠镜示升结肠黏膜血管扩张、充血，未发现明确出血灶；腹腔动脉造影未见明显异常。考虑患者存在重度主动脉瓣狭窄合并心绞痛发作，建议行主动脉瓣膜置换术 （aortic valve replacement，AVR），患者拒绝。住院期间，患者于排便后站起时突然倒地伴意识丧失，心电监护示“心室颤动”，经电除颤、胸外按压、机械通气、药物治疗等抢救后患者意识未恢复，双侧瞳孔散大，心电图呈直线，宣告临床死亡。