病例摘要

男性，44岁。主因“活动后气促20年，间断双下肢水肿12年，加重不能平卧15天”于2011年11月9日入院。

现病史 20年前患者于劳累后感气促，未予重视。此后症状反复发作，逐渐加重，12年前出现全身水肿，伴发热、脾大，于当地医院诊断不详，抗感染治疗后明显减轻。为进一步寻找脾大原因。10年前在我院血液科就诊，实验室检查提示嗜酸性粒细胞增多、中性粒细胞减少，诊断不明，未予治疗。同年在北京协和医院行血液实验室检查结果同前，因其他原因未行超声心动图出院。8年前患者在外地新发严重胸闷、气喘，于当地医院诊断为“风湿性心脏病”，之后常在上呼吸道感染后出现胸闷、气短伴呼吸困难，予对症治疗后减轻。4年前于我院门诊确诊二尖瓣脱垂，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米、布美他尼及抗生素 （具体不详），病情反复发作、时轻时重。4个月前在外院于全麻体外循环下行二尖瓣瓣膜置换+三尖瓣成形术，院外坚持口服地高辛（0.125mg/日）、华法林（4mg/日）、门冬氨酸钾镁（潘南金，2片/次，每日三次）、孟鲁司特钠（顺尔宁，10mg/日）等。20天前再次于上呼吸道感染后感胸闷、气短。10天前出现咳嗽、咳黄黏痰，伴不能平卧、夜间阵发性呼吸困难、易憋醒，以及尿少、上腹胀痛、食欲差、恶心、乏力。在宁夏某医院住院，经抗炎、强心、利尿、吸氧等治疗，效果欠佳。为进一步诊治于我院门诊就诊，以“风湿性心脏病二尖瓣瓣膜置换术后，心功能Ⅳ级”收住心血管内科。发病以来，患者精神、食欲、睡眠差，尿量减少，排便正常。

既往史 支气管哮喘病史4年。慢性阻塞性肺疾病（COPD）史2年。否认传染病、外伤史，否认食物、药物过敏史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。

个人史 否认疫区接触史。否认工业毒物、粉尘、放射性物质、麻醉毒品等接触史。否认冶游史。吸烟史10余年，戒烟8年。否认饮酒史。

家族史 否认家族遗传病、传染病史。

体格检查 体温36℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压80/50mmHg。慢性病容，神清，精神极差。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。双侧胸廓呈桶状，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音，以右下肺为著。心界不大，心率90次/分，律齐，S₁、S₂减弱，A₂＞P₂，胸骨左缘第三肋间可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，外形饱满，上腹部压痛阳性，肝脏肋下5cm，剑突下6cm可触及，肝浊音界扩大，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性。双下肢不肿。

辅助检查 血常规：白细胞计数11.14×10⁹/L，中性粒细胞计数8.17×10⁹/L；淋巴细胞百分比6.2%，淋巴细胞计数0.77×10⁹/L；单核细胞绝对值0.55×10⁹/L；嗜酸性粒细胞百分比14.8%，嗜酸性粒细胞计数1.83×10⁹/L；嗜碱性粒细胞百分比8.6%，嗜碱性粒细胞计数1.07×10⁹/L；大血小板比例44%；血红蛋白127g/L，血细胞比容36.3%。生化检查：Na⁺130.1mmol/L，Cl^－88.4mmol/L，尿素19.6mmol/L，肌酐166.1μmol/L，尿酸946μmol/L，天冬氨酸转氨酶9.7U/L，丙氨酸转氨酶9.3U/L。凝血功能分析：凝血酶原时间23.3秒，凝血酶原活动度34.8%，凝血酶原比值2.06，凝血酶原国际标准比值2.06，活化部分凝血酶原时间53.8秒，活化部分凝血酶原时间比值1.86。

心电图：入院心电图示左心房肥大可能，下侧壁ST-T改变。X线胸片：二尖瓣呈置换术后改变，双肺纹理模糊，心影增大，肺动脉段突出，双侧少量胸腔积液。入院超声心动图：二尖瓣位置换瓣瓣上流速增快，三尖瓣关闭不全 （中至重度），主动脉瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压 （重度），冠状静脉窦增宽，右心室增大。心脏CT：“二尖瓣置换术后”胸骨呈术后改变，双肺纹理模糊。

入院诊断 ①风湿性心脏病，二尖瓣置换术+三尖瓣成形术后，心功能Ⅳ级。②肺部感染。③支气管哮喘。④慢性阻塞性肺疾病。

出院诊断

 ①风湿性心脏病，二尖瓣置换瓣再次置换术+三尖瓣成形术后，心功能Ⅳ级。②肺部感染。③支气管哮喘。④慢性阻塞性肺疾病。

入院后在心内科积极给予强心、利尿、扩管等纠正心力衰竭对症治疗，但治疗效果不佳，且胸闷、气短症状进行性加重。于11月14日复查超声心动图，根据检查结果，考虑二尖瓣置换装置狭窄导致全心衰药物治疗不能纠正。随即请心脏大血管外科会诊，会诊建议手术治疗，故转入心脏大血管外科。

11月14日，超声心动图：提示二尖瓣置换装置狭窄（重度），左心房附壁血栓，三尖瓣关闭不全（中至重度），肺动脉高压（重度），左心室低排量。11月28日，超声心动图：二尖瓣置换瓣再次置换术后，置换瓣未见明显异常；三尖瓣反流（中度），主动脉瓣关闭不全（轻至中度）；肺动脉高压（轻至中度）；少量心包积液。心外科复查心电图示房室分离、三度房室传导阻滞。

手术经过 心脏大血管外科医生根据患者近半月出现进行性呼吸困难，心力衰竭进行性加重，查体未闻及金属瓣开闭音，结合超声心动图结果，考虑原因为二尖瓣置换装置狭窄导致，有行二次手术的指征。

2011年11月15日，患者全麻低温体外循环下二次开胸行二尖瓣置换瓣再次置换术。术中所见：AO/PO 25mm/25mm，左心房（+++），右心房（++），探测见三尖瓣瓣环扩大，三指通过，轻中度反流，左心房内未见血栓。原有机械二尖瓣人工环已内皮化，固定，二尖瓣瓣叶均固定，不能打开，红色肉芽组织长入瓣环及瓣叶中，似有暗色赘生物形成。手术处理：仔细去除原有机械二尖瓣，清除赘生物，碘伏消毒，双头针带垫片缝合置换一枚27号HANCOCK2生物瓣，缝合后试瓣叶活动好。用3-0 prolene线，行三尖瓣环改良Devega成形，可行术者两指半。

术后给予抗感染、补液、口服药物等治疗，患者恢复良好，于2011年12月1日出院。