男性，65岁。主因“植入心脏起搏器7年，间断寒战、发热2年，加重3个月”于2014年2月7日收住我院。

现病史 15年患者受凉后出现鼻塞、咽痛、发热，当时考虑“上呼吸道感染”。1周后患者出现胸闷、心悸，可自行缓解，当地医院考虑“病毒性心肌炎”。1个月后患者出现晕厥，约3分钟后意识转清，当时心率慢（40～50次/分），未经过特殊处理。8年前患者心率减慢至约30次/分，于江门市人民医院诊为“三度房室传导阻滞，完全性左束支阻滞”，给予起搏器植入术治疗，术后患者症状减轻，无晕厥、头晕。近2年患者出现间断寒战、发热（具体不详），均考虑上呼吸道感染，对症治疗后症状可缓解。上述症状约隔2个月发作一次，未进一步检查。3个月前患者再次出现寒战、发热，较前加重，于广东省人民医院就诊查体温38.3℃，血培养提示表皮葡萄球菌，经用静脉万古霉素抗感染治疗约5周，患者无发热、寒战，复查血培养阴性。出院后监测血培养，第1、2周阴性，第3周阳性且仍为表皮葡萄球菌，为进一步诊疗收入我科。发病以来，患者精神、食欲、睡眠可，二便未见明显异常，体重无明显变化。

既往史 2013年5月因腰痛就诊，诊断为“脊柱结核”，口服药物（具体不详）治疗。否认高血压、冠心病及糖尿病病史。否认肝炎病史。

个人史 自诉对“替考拉宁”过敏。无吸烟、饮酒史。无吸毒史。

家族史 否认家族遗传性、传染性疾病。

体格检查 体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg。神清，周身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及。双下肢无水肿。病理反射未引出。

辅助检查 心电图：起搏心律。超声心动图 （外院）：起搏器植入术后；心房电极表面见质地疏松、形态多变团块状异常回声飘动，大小32mm×20mm，舒张期随三尖瓣开放部分进入右心室；主动脉无冠瓣主动脉面见团块状回声飘动，4mm×6mm；轻度二尖瓣、三尖瓣反流，轻度肺动脉高压。经食管超声心动图（外院）：感染性心内膜炎，起搏器植入术后，心房电极表面、主动脉无冠瓣赘生物形成。

入院诊断 感染性心内膜炎；心律失常三度房室传导阻滞，完全性左束支阻滞；起搏器植入术后。

入院后给予万古霉素抗感染，患者出现过敏反应，更换为利奈唑胺抗感染。实验室检查：白细胞计数10.50×10⁹/L，中性细胞83.7%；尿流式白细胞11/μl，红细胞20/μl；转肽酶75U/L，碱性磷酸酶145U/L，乳酸脱氢酶259U/L，α-羟丁酸脱氢酶204U/L，肌酸激酶35U/L，总蛋白63.3g/L，清蛋白33.9g/L；乙型肝炎表面抗体测定423.75mU/ml；粪便常规、红细胞沉降率、电解质、甲状腺功能、丙型肝炎抗体、艾滋病毒抗体、梅毒抗体、凝血分析、脑钠肽均未见异常。2月9日，复查超声心动图：左心房、右心房内径正常；主动脉瓣无冠瓣增厚约3mm、回声增强，未见明显飘动团块样回声；右心可见起搏导线回声，右心起搏导线上可见多个团块样回声附着，最大2.2cm×1.5cm，随心动周期摆动于右心房和右心室间（图2）。结论：起搏器植入术后，起搏导线赘生物形成，主动脉瓣无冠瓣未见明显赘生物。

2月10日，晨起查房患者未诉特殊不适，无寒战、发热。体格检查：生命体征平稳，神清，周身浅表淋巴未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及；双下肢无水肿；病理反射未引出。电话回报血培养结果为革兰阳性球菌。

2月11日17：00，导管室行导线拔除术中患者突感胸闷、憋气伴呼吸急促、口唇发绀，血压降至80/50mmHg、PO₂70mmHg，静脉多巴胺10μg/（kg·min）和肾上腺素15μg/（kg·min），血压维持在90/60mmHg。紧急行气管插管、呼吸机辅助呼吸，血压仍不平稳。急诊床边超声心动图提示右心扩大、重度三尖瓣反流、轻度肺动脉高压，急行肺动脉造影考虑赘生物脱落致肺栓塞可能 （图3）。鉴于患者肺栓塞诊断明确且病情危急，行碎栓治疗效果不佳，经心外科会诊后行急诊肺动脉取栓术。

2月11日21：00，患者于全麻、体外循环下行肺动脉切开取栓术+三尖瓣成形术。患者带气管插管、有创动脉入手术室，入室后心电监测，经右侧颈内静脉放置中心静脉测压、输液管路，中心温度监测。取平卧位，常规消毒铺单、正中切口，术野渗血多，逐层开胸，全身肝素化。正中打开心包，见心脏胀满、右心房张力高、心脏收缩力弱。心包悬吊，升主动脉插管，上、下腔静脉插管，转机降温，经右上肺静脉放置左心引流。充分游离上腔静脉、右肺动脉至肺门处，阻断升主动脉，经主动脉根部灌注含血停跳液，阻断上、下腔静脉，切开右心房，探查示三尖瓣瓣环稍扩大，前叶轻度脱垂，但瓣叶、瓣下结构未见明确损伤。取自体心包条，沿三尖瓣前叶、后叶瓣环处行环缩瓣环。打水试验，少量三尖瓣反流。降温至26℃，沿右肺动脉长轴纵行切开右肺动脉，于右中下肺动脉开口处可见赘生物堵塞中下肺动脉开口，完整取出赘生物，直径接近2cm，远端分支处仍有小栓子，仔细取出 （图1）。

图1 术中取出多个大小不等的赘生物

5-0滑线连续缝合关闭肺动脉切口。逐渐复温，关闭右心房切口。开放升主动脉，心脏复搏，缝置心外膜临时起搏导线，测起搏导线起搏功能良好，心脏起搏下减流量、调整血管活性药物、停体外循环，鱼精蛋白中和，完善止血，患者凝血功能欠佳，渗血较多。清点对数，放置心包纵隔引流，逐层关胸。术闭，带气管插管安返心外重症监护病房。

2月13日，血培养回报表皮葡萄球菌阳性。术中、术后予输血、抗感染、营养心肌、补充能量、减轻心脏负荷等治疗，术后患者恢复顺利，复查血培养阴性。2月28日，由心外科监护转入内科监护病房。病情稳定后于3月4日植入永久性心脏起搏器，术后患者病情平稳，体温正常，无咳嗽、咳痰，胸部切口愈合佳，起搏器工作良好。

图2 入院超声心动图

A：右心室流入道切面示赘生物附着于起搏导线，收缩期位于右心房内，与三尖瓣无粘连；B：心尖四腔切面示舒张期赘生物甩向右心室，大小2.2cm×1.5cm。VEG：赘生物；RA：右心房；RV：右心室；LEAD：起搏导线；TV：三尖瓣；LA：左心房；LV：左心室

图3 肺动脉造影示右肺下动脉栓塞 （箭头所示）