男性，40岁。主因“反复胸闷、气短6年余，加重2天”于2008年7月14日收入心内科。

现病史 患者于2002年5月受凉后出现咳嗽、咳痰、胸闷、气短，伴心悸、乏力，无发热、胸痛，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，于外院就诊诊为“肺部感染，扩张型心肌病？心功能Ⅲ级”，对症治疗后好转 （具体不详）。自此患者逐渐出现劳累后胸闷、气短，间断出现夜间不能平卧，2006年3月于我院就诊，行心电图、超声心动图 ［左心室舒张末期内径（LVEDD）70mm，左心室射血分数（LVEF）36%］、冠脉造影等相关检查，确诊为“扩张型心肌病，心功能Ⅳ级”，经用地高辛、呋塞米、卡托普利等药物治疗后症状缓解。但患者仍反复发作胸闷、气短，间断出现双下肢水肿，经对症治疗后均可缓解。入院2天前患者受凉再次出现胸闷、喘憋、咳嗽，夜间不能平卧，伴双下肢轻度可凹性水肿，无发热，于我院行X线胸片、超声心动图及实验室检查，诊断为“肺部感染；扩张型心肌病，心功能Ⅳ级”，为进一步诊治收入心内科。

既往史 2型糖尿病病史1年。肾结石、痛风病史6个月。实验室检查发现高脂血症、颈动脉粥样硬化斑块形成1个月。否认冠心病、高血压病史。

个人史 原籍出生。饮酒史10余年，白酒100～150g（2～3两）/日，已戒酒2年。否认吸烟史。

家族史 父母均体健，否认高血压病、糖尿病及遗传性疾病家族史。

体格检查 体温36℃，脉搏98次/分，呼吸18次/分，血压120/86mmHg。神清，精神尚可。颈静脉充盈。两肺呼吸音粗，右肺底可闻少量湿啰音，左肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心界向左扩大，心率98次/分，心音低钝，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，余瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，质软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，双肾区无叩击痛。双下肢轻度可凹性水肿。

辅助检查 血常规：白细胞计数11.69×10⁹/L，中性粒细胞占75%，血红蛋白122g/ L；肾功能检查：肌酐128μmol/L，尿素10.82mmol/L，尿酸1085μmol/L；血糖、凝血四项、电解质正常。心电图：窦性心律，完全性左束支阻滞，QRS波增宽（＞120ms）。超声心动图（7月15日）：左心扩大，LVEDD79mm，左心房前后径49mm；左心室室壁运动弥漫性减低，LVEF 30%；右心房、右心室内径正常。

入院后行右锁骨下静脉穿刺置管术，在积极抗感染基础上给予硝普钠、多巴胺、利尿剂等减轻心脏负荷治疗，患者心衰症状逐渐缓解，肺部感染逐步控制，血常规示白细胞总数、中性粒细胞分类降至正常范围。7月23日，拔除右锁骨下静脉置管。考虑患者已经戒酒2年，左心室内径无明显缩小、左心室收缩功能无显著改善，基本除外酒精性心肌病可能。结合患者中年男性，心电图示完全性左束支阻滞、QRS间期＞120ms，超声心动图示左心室明显增大、LVEF＜35%，拟行心脏再同步治疗。

7月24日，术前复查超声心动图评价左心室室壁运动同步性，意外发现三尖瓣瓣尖附着一中等回声团块 （1.9cm×4cm），随三尖瓣开放摆动于右心房和右心室间 （图1）。患者无发热，皮肤、黏膜未见淤点、淤斑、Osler结节等，心脏听诊无新发杂音；复查血常规示白细胞总数、中性粒细胞分类处于正常范围，下肢血管超声未见静脉血栓；结合患者病史、深静脉置管9天、既往超声心动图结果，高度怀疑血栓形成，暂不考虑感染性心内膜炎和黏液瘤。进一步检查血气分析 （氧分压80.5mmHg）、D二聚体5.9μg/ml，给予皮下注射低分子肝素60mg、每12小时一次以及口服华法林2.5mg抗凝治疗。

图1 17月24日超声心动图

左心室舒张末期内径78mm、左心室射血分数32%，可见三尖瓣瓣尖附着一中等回声团块 （箭头所示），随三尖瓣开放摆动于右心房和右心室之间

分别于7月26日、7月27日复查超声心动图，结果提示三尖瓣瓣尖附着团块较前减小 （1.8cm×2.8cm），随三尖瓣开放于右心室内摆动（图2）。鉴于三尖瓣瓣尖附着团块较前减小，低分子肝素、华法林已联用6天，故于7月31日停用低分子肝素，查INR 1.46，将华法林用量增至3.125mg/d继续抗凝治疗。8月4日复查INR 2.55，8月5日将华法林用量减至2.5mg/日。

8月6日，患者突发气短、不能平卧，急查血气分析：PO₂83.5mmHg，PCO₂27.2mmHg。超声心动图示右心室内中等回声团块消失，肺动脉主干分叉可见中等回声团块充填（1.9cm×2.4cm），右心室内径无明显变化；脉冲多普勒示肺动脉前向血流减少，血流速度减慢，呈现“匕首”征（图3）。肺部增强CT示肺动脉主干分叉处可见低回声团块充填，其他血管未见充盈缺损（图4）。患者确诊为急性肺栓塞，转至心内科监护病房监测血流动力学，血氧饱和度维持在90%以上，收缩压波动于100～110mmHg。考虑患者此前抗凝治疗有效，目前尚无右心功能障碍表现，故未予溶栓治疗，继续对症及华法林抗凝治疗，调整华法林剂量使INR波动于2.0～3.0。

治疗后患者症状逐渐缓解，持续口服华法林治疗，维持INR 2.0～2.5；每两个月复查超声心动图，观察心室内径、心功能及主肺动脉分叉处血栓大小。2009年9月，超声心动图示主肺动脉分叉处等回声团块明显减小、LVEDD84mm、LVEF 21%，考虑患者左心室收缩功能明显减低，给予心脏再同步治疗。术后，患者停用地高辛，坚持口服华法林、福辛普利、托拉塞米、美托洛尔（倍他乐克）等药物治疗。2009年9月复查超声心动图示肺动脉主干分叉中等回声团块充填缩小（1.4cm×1.8cm）。至2011年10月肺部CT示主肺动脉分叉处充盈缺损消失，遂停用华法林。2013年12月，超声心动图示LVEDD80mm、LVEF 38%。

图2 27月26日 （左图）、27日 （右图）复查超声心动图

三尖瓣瓣尖附着团块减小 （箭头所示）

图3 8月6日超声心动图

肺动脉主干分叉处可见等回声团块 （箭头所示）；脉冲多普勒示肺动脉前向血流减少、血流速度减低

图4 肺动脉增强CT示肺动脉栓塞，栓子位于主肺动脉