女性，74岁。主因“突发胸闷、憋气16小时”入院。

现病史 16小时前患者于夜间如厕时突然出现胸闷、喘憋，伴全身乏力、口干，无明显胸痛，于我院急诊就诊查血气分析：pH 7.49，PaO₂73mmHg，PCO₂29mmHg，HCO^3-22.1mmol/L；D二聚体2289ng/ml；心肌酶学正常。床旁超声心动图：肺动脉主干增宽，主干分叉处、右肺动脉内可见多个等回声团块，最大2.1cm×1.8cm，位于右肺动脉开口处，另可见一飘带样等回声，随血流摆动于肺动脉主干和右肺动脉开口，长4.0～5.0cm；轻-中度三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压57mmHg；左心功能正常 （图1）。为进一步治疗收入病房。

既往史 平素身体较差。溃疡性结肠炎病史50余年，近4个月腹胀明显、间断腹痛，排便困难，排便间断便血。高血压病史10余年，最高达170/80mmHg，一直自服氨氯地平缓释片每日1片，血压维持在140/70mmHg左右。8年前患脑卒中，目前言语吐词不清，偶有饮水呛咳。2个月前行腹部CT：肝脏多发低密度灶，两侧双肾上腺结节，左肾多发小囊肿；胆囊结石，胆囊炎可能。盆腔CT：直乙交界处肠壁增厚、肠腔狭窄，少量盆腔积液；子宫多发钙化，肌瘤不除外。

个人史 原籍出生。否认疫区接触史。否认食物、药物过敏史。否认烟、酒嗜好。

家族史 否认早发冠心病、高血压、糖尿病家族史。

体格检查 体温36.5℃，脉搏92次分，呼吸26次/分，血压134/69mmHg。双肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率92次/分，心律齐，P₂＞A₂，未闻及杂音。腹膨隆，腹胀，无压痛，肝、脾肋下未及，叩诊鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢轻度水肿。双侧巴宾斯基征阴性。

辅助检查 血常规：白细胞计数8.67×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.1%，血红蛋白126g/L，血小板计数200×10⁹/L。脑钠肽（BNP）1590pg/ml。胸部正侧位X线片：双下肺纹理增重，左肺下野少许炎症或陈旧病变，左侧胸膜肥厚。心电图：窦性心律，心率96次/分，逆钟向转位，V₁导联呈Rs型，V₁～V₃导联ST段压低、T波倒置 （图2）。

图57-1 急诊床旁超声心动图

A：二维超声示肺动脉内可见一团块样等回声影，大小2.1cm×1.8cm（箭头所示）；B：调整切面后在肺动脉内可见一长飘带样回声 （箭头所示）；C：三尖瓣反流连续多普勒频谱测反流流速3.6m/s，压差52mmHg。RA：右心房；AV：主动脉瓣；MPA：主肺动脉

初步诊断 ①急性肺栓塞。②原发性高血压 （3级，极高危）。③溃疡性结肠炎。④脑梗死后遗症。

入院后患者血压持续偏低，收缩压低于90mmHg，根据患者临床症状、血气分析、超声心动图等结果，考虑急性肺栓塞诊断。因病变累及肺动脉主干和右肺动脉，且患者血流动力学不稳定，于入院当日行静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg溶栓治疗。溶栓后，患者喘憋症状明显好转，血流动力学状态逐步平稳，复查血气分析：pH 7.46，PaO₂137mmHg，PCO₂32mmHg；超声心动图：肺动脉内栓子消失，飘带样等回声残留；轻-中度三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压37mmHg。根据患者症状、辅助检查，考虑溶栓治疗成功，溶栓后持续皮下注射低分子肝素抗凝以防止血栓形成和进一步栓塞事件。

图2 入院心电图

溶栓当夜患者诉腹痛，以左下腹、右下腹痛为著，排出暗红色血便共约280ml，急查血红蛋白降至96g/L，心电、血压监测示心率105次/分、血压121/76mmHg、血氧饱和度99%。体格检查：神志清，精神弱；肢端冷，脉速；腹部膨隆，双下腹压痛明显，以左下腹为著，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，8次/分。考虑为消化道出血，迅速给予禁食水、补液、抑酸、输血等对症支持治疗，维持水、电解质平衡。

入院第二天腹部、盆腔CT回报：双侧卵巢恶性肿瘤，侵犯子宫、直乙交界处，腹、盆腔广泛种植转移可能大；结肠、左下腹部分小肠轻度扩张，且积气、积液（病变较2个月前进展迅速）。复查血D二聚体最高达6261ng/ml。入院第三天，血红蛋白最低降至72g/L，入院第五天起血红蛋白一直维持在100g/L以上，住院期间共输注压积红细胞1200ml。患者肠梗阻症状进行性加重，间断排血便，出现全腹压痛、反跳痛，腹腔积液涂片、离心包埋切片病理：符合肿瘤细胞，考虑结肠腺癌转移可能性大。

在家属强烈要求下，于入院第六天行剖腹探查、结肠造瘘术，术中可见血性腹腔积液，大网膜被肿瘤完全侵犯，切除部分大网膜并行结肠造瘘，术中出血约100ml。术后患者出现发热、持续低血压不能纠正，严重酸中毒，急性肾损伤。入院第七天，患者出现意识丧失，家属放弃治疗，患者死亡。