病例摘要

男性，71岁。主因“骨折后2个月，活动后晕厥伴头晕7天，再发1天”，于2012年12月8日入院。

现病史 2012年10月1日患者外伤后发生右腿骨折，给予小夹板治疗并卧床休息1个月余。12月1日，患者于早餐后突发晕厥，伴心悸、胸闷、头晕，无黑矇，无抽搐，无咯血、气促与呼吸困难。当时自测血压80/60mmHg，上述不适持续10余分钟，休息后缓解。12月4日，晚餐后患者再次出现上述症状，持续10余分钟，休息后缓解，自测血压仍约为80/60mmHg。1天前患者上述症状再次发作，就诊于当地医院，经处理 （具体不详）后稍缓解，未行进一步诊疗。12月8日急诊以“晕厥查因”收入院。

既往史 否认手术史。否认药物、食物过敏史。

个人史 否认高血压、冠心病、糖尿病史。吸烟40余年，4～7支/日。否认酗酒史。

家族史 否认高血压、冠心病、糖尿病家族史。

体格检查 体温36.4℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压137/96mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，三尖瓣听诊区可闻及右心奔马律、分裂音。腹平软，无包块，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区叩痛阴性。右下肢轻度水肿。

辅助检查 D二聚体＞20mg/L。凝血功能：PT 13.8秒，INR 1.08，APTT 37.5秒，血浆纤维蛋白原 （FIB）2.38g/L，TT 16.9秒。血常规、血气分析、生化检查、心电图均未见明显异常。

12月8日，肺部CT：①右上肺见斑点状影，考虑为增殖纤维灶；②右侧肺底见少许磨砂玻璃样影及条索影，考虑为少许肺间质性病变并慢性感染，左下肺少许纤维灶；③气管及支气管主要分支通畅，纵隔淋巴结轻度增大；④心包少量积液，双侧少量胸腔积液。下肢深静脉超声：左下肢腘静脉、胫后静脉、腓静脉部分节段及小腿部分肌间静脉丛血栓形成。

超声心动图：三尖瓣异常团块，呈水草样长条状，长约2.9cm，附着于三尖瓣前叶瓣体右心房侧，于舒张期摆动至右心室侧 （图1A、1B），右心增大，轻中度三尖瓣关闭不全，肺动脉增宽并轻中度肺动脉高压 （图2A、2B）；左心室收缩功能临界（左心室射血分数55%），舒张功能减低；少量心包积液。

初步诊断 晕厥原因待查，右心房血栓形成并肺栓塞可能性大。

出院诊断

 ①下肢深静脉血栓形成，右心活动性血栓形成并大面积肺动脉栓塞。②急性肺源性心脏病。③三尖瓣中重度关闭不全。④右下肢骨折术后。

图1 二维超声心动图

A：不规则心尖五腔切面示三尖瓣异常团块附着于三尖瓣前叶瓣体右心房侧，呈水草样长条状，长约2.9cm；B：右心室流入道切面示三尖瓣异常团块于舒张期摆动至右心室侧；C：溶栓3天后复查三尖瓣异常团块消失

图2 多普勒超声心动图

A：溶栓治疗前，右心室流入道切面示轻中度三尖瓣关闭不全；B：溶栓治疗前，三尖瓣反流峰速3.7m/s、跨瓣压54mmHg，提示轻中度肺动脉高压；C：溶栓治疗后，右心室流入道切面示少量三尖瓣反流；D：溶栓治疗后，三尖瓣反流峰速3.0m/s、跨瓣压36mmHg，提示肺动脉压降至正常

入院后，嘱患者严格卧床休息、吸氧，暂使用低分子肝素抗凝治疗。12月9日，血培养检查未见细菌生长，临床基本排除菌栓可能；动脉血气分析：pH 7.393，PCO₂29mmHg，PO₂89mmHg；肺部CTA：左、右肺动脉主干，双侧肺动脉上、中、下叶各分支内多发充盈缺损，考虑为肺栓塞（图3）。

结合D二聚体、下肢深静脉超声、超声心动图、肺部CTA结果，临床确诊：左下肢静脉血栓形成、右心血栓形成并大面积肺栓塞。当日即给予阿替普酶50mg溶栓治疗，监测溶栓后即刻凝血功能：PT 17.5秒，INR 1.46，APTT 77.4秒，FIB 0.75g/L，TT 28秒；溶栓后2小时复查凝血功能：PT 17.7秒，INR 1.48，APTT 54.7秒，FIB 0.83 g/L，TT 29.4秒；溶栓后4小时复查凝血功能：PT 17.7秒，INR 1.48，APTT 50.4秒，FIB 0.81g/L，TT 30.8秒。

溶栓治疗当天，患者气短症状较前明显改善，无口腔、牙龈出血，血压（124/ 80mmHg）、心率 （90次/分）均较入院时降低，心脏杂音减少，考虑患者溶栓治疗较为成功。加用口服华法林继续抗凝，培哚普利、地尔硫䓬降低肺动脉压、改善心脏重构、抗痉挛，瑞舒伐他汀调脂，前列腺素E1营养心肌治疗，继续监测凝血功能。

12月11日（溶栓治疗第3天），患者诉无不适，一般情况尚可，体格检查：血压130/70mmHg，心率76次/分，律齐，无杂音；凝血功能：PT 14.1秒，INR 1.11，APTT 40.5秒，FIB 2.75g/L，TT 16.7s。同日复查下肢深静脉超声：左侧腘静脉、部分属支血栓形成 （肌间静脉丛血栓消失）；超声心动图：三尖瓣及所能显示的肺动脉管腔内未见明显团块附着 （图1C），少量三尖瓣反流，肺动脉收缩压降至正常 （图2C、2D），左心室收缩功能测值正常 （左心室射血分数69%）。

12月13日，复测凝血功能：PT 16.2秒，INR 1.34，APTT 45.8秒，FIB 4.6g/L，TT 16.6秒。12月15日，凝血功能：PT 19秒，INR 1.63，APTT 50秒，FIB 4.43g/L，TT 17.6秒。为防止再发栓塞，建议患者植入下腔静脉滤器，患者及家属拒绝。12月16日，患者自行出院。

图3 肺部CTA

肺动脉主干、双侧肺动脉上中下叶各分支内见多发充盈缺损，考虑为栓塞