男性，70岁。主因“胸痛、胸闷7个月余，加重2个月”于2014年2月19日来我院就诊。

现病史 患者7个月前于重体力活动后出现胸痛、胸闷，呈压榨性，向背部放射，伴气促、咳嗽等不适。2个月前于当地医院行胸部CT示两上肺斑片状实变影、升主动脉增粗、纵隔内见实质性块影 （大小约12cm×9.1cm），拟诊为“两上肺结核，胸主动脉瘤”，对症支持治疗后症状未明显改善。为进一步诊治于我院心胸外科门诊就诊，拟诊为“主动脉夹层待排除”，行常规经胸超声心动图：二维超声心动图于主动脉、肺动脉外侧发现囊性占位，左右横径9cm，前后径约12cm，包裹升主动脉、肺动脉并压迫致肺动脉管壁塌陷，瘤壁可见附壁血栓约8mm；主动脉根部不增宽，升主动脉内径37mm，主动脉瓣上1.4cm处主动脉管壁见破口约5.5cm，彩色多普勒于瘤体内、破口处探及淤滞的低速血流信号 （图1）；主动脉瓣结构、活动未见明显异常，彩色多普勒测及中度主动脉瓣反流。根据阳性发现，疑诊为“升主动脉假性动脉瘤”，反复追问病史，患者回忆起2012年8月曾从约2m高的建筑物上摔下，受伤后未到医院就诊；此前因随访肺结核所行X线胸片并未提示主动脉异常表现。结合外伤史、超声心动图特点，超声诊断考虑为外伤后升主动脉破裂假性动脉瘤形成可能性大，立即入院进一步诊治。

图1 门诊超声心动图

A：二维超声心动图示主动脉外侧假性动脉瘤，与升主动脉以破口相通 （箭头所示为破口，箭头上方为假性动脉瘤瘤体），瘤壁见附壁血栓；B：彩色多普勒示升主动脉血流通过破口进入假性动脉瘤瘤体，瘤体内淤滞低速血流。LA：左心房；AV：主动脉瓣；AAO：主动脉根部

既往史 2008年于当地医院诊断“肺结核”，给予正规抗结核治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病史。

个人史 否认吸烟或饮酒史。

家族史 否认高血压、糖尿病、冠心病等家族史。

体格检查 体温37℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/82mmHg。神志清，营养好，发育正常，体型匀称，自主体位。颈静脉无怒张。双侧呼吸运动正常、对称，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干、湿啰音。心界无明显扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。

诊疗经过 入院后，进一步行胸部CTA：主动脉根部冠状动脉窦口上方破口、假性动脉瘤形成，其最大径约116mm，内见对比剂充盈，主动脉弓、肺动脉主干受压，降主动脉未见明显扩张 （图2）。

临床诊断 升主动脉假性动脉瘤。

图2 入院后胸部CTA

主动脉根部上方破口、假性动脉瘤形成 （箭头所示为升主动脉与假性动脉瘤交通处破口）

3月4日，手术中探查见升主动脉假性动脉瘤，与心包、左侧胸膜粘连紧密，升主动脉后方约5cm×5cm破口，向后、向外突出形成假性动脉瘤，大小约10cm×10cm×15cm，大量陈旧机化附壁血栓；窦管交界处主动脉壁完整，血管不扩张，主动脉瓣瓣叶柔软对合好。遂行升主动脉置换术+主动脉弓半弓替换术。术后即刻经食管超声心动图提示主动脉瓣反流减少，为轻度，故未行主动脉瓣膜置换术。

术后1周随访超声心动图显示人工血管未见明显异常、轻微主动脉瓣反流。患者恢复良好，无不良并发症，3月12日出院。