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陈军红;李东野
案例诊断
巨大右冠状动脉瘤-左心室瘘；肠系膜上动脉压迫综合征
病例摘要
病例摘要
男性，53岁。主因“反复恶心、呕吐2个月余”收入普外科。
现病史 2个月前患者无诱因反复出现恶心、呕吐不适，多于进食后出现，稍有腹胀，无发热、腹痛。在当地医院就诊，腹部CT示十二指肠扩张但于十二指肠水平突发狭窄。碘剂造影示十二指肠水平段外压型狭窄。经对症治疗后症状缓解不明显，遂来我院就诊，以“肠系膜上动脉压迫综合征”收入院。
既往史 平素体健。无肝炎、结核病史，无外伤、手术史。否认高血压、冠心病、糖尿病史。
家族史 无高血压、冠心病和先天性心脏病等家族性疾病遗传史。
体格检查 神清，精神可。两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。左侧心界稍扩大，心率80次/分，律齐，心尖部可闻及中度舒张期杂音。腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未触及。双下肢不肿。
主要诊断
①巨大右冠状动脉瘤-左心室瘘；②肠系膜上动脉压迫综合征。
诊断经过
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手术治疗
经超声心动图、冠状动脉造影明确诊断为“巨大右冠状动脉瘤-左心室瘘”，拟行动脉瘤结扎+左心室瘘修补术，转入心胸外科治疗。术中发现：心脏增大，右冠状动脉极度扩张、走形迂曲，沿室间沟走行逐渐延伸至于左心室膈面，于左心室膈面见瘘口与左心室相通，内径约15mm，后经灌注试验证实。巨大的右冠状动脉已经失去正常功能，手术修补瘘口，结扎右冠状动脉后灌注试验无分流，手术成功。患者手术中行食管超声心动图监测，术后外科未行超声心动图随访。原有肠系膜上动脉压迫综合征待心脏手术后择期给予肠系膜上动脉松解术。
图2 术前复查超声心动图
A：心尖切面示二尖瓣后叶后方异常五彩镶嵌血流（箭头所示）；B：沿胸骨旁非标准切面追踪显示扩张的右冠状动脉远端瘘口与左心室相通（箭头所示）。LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室
图3 术前冠状动脉造影
异常扩张的右冠状动脉末端造影剂通过瘘口进入左心室
病例思考
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病例启示
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