病例摘要

男性，54岁。主因“胸憋、气短1个月余，加重7天”于2013年2月16日入院。

现病史 1个月余前患者因心前区憋闷伴气短，近7天症状加重，于2013年1月23日就诊于石店矿务局医院，输液治疗 （具体不详）后症状减轻。此后于盂县人民医院行相关检查考虑“心房肿瘤”。为进一步诊治于我院急诊行超声心动图示“右心房肿物，二、三尖瓣关闭不全”，收入我院心外科住院治疗。发病以来，患者神志清楚，精神、食欲、睡眠尚可。

既往史 既往体健，否认肝炎、结核病等传染病史，否认糖尿病、高血压病史。否认输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史 生于原籍，未到过疫区，无有害、放射性物质接触史。吸烟30余年，20支/日。否认饮酒史。

婚育史 适龄结婚，2男1女。

家族史 无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血压、糖尿病家族史。

体格检查 体温36.0℃，脉搏101次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神清，精神可。结膜未见苍白、充血，口唇无发绀。伸舌居中，声音无嘶哑。双肺呼吸音可，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常；心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线旁0.5cm，可触及震颤，未及心包摩擦感；心率101次/分，律齐，心前区可闻及4/6级连续性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部轻度压痛，无反跳痛。双下肢轻度水肿。

诊治过程 入院后复查超声心动图：右心房内可见一实性等低回声占位，大小5.4cm×4.9cm，形态欠规则，位置固定；主动脉瓣过瓣速度血流加快，V_max2.43m/s，压差30mmHg；心包腔内可见少量液性无回声区，后心包腔液深0.5cm，前心包液深0.3cm（图1A、1B）。考虑：①右心房内实性肿物；②主动脉瓣过瓣血流速度加快；③少量心包积液。为明确肿物具体情况、完善术前检查，进一步行心脏增强CT：主动脉根部局限性向右侧膨出 （图2），大小约4.73cm×5.53cm，边缘光整，内部密度不均，周边伴钙化，伴低密度充盈缺损，邻近上腔静脉受压变扁；右心房内部密度均匀，未见异常密度影，呈受压性改变。

图1 超声心动图

A：入院时，二维心尖四腔切面示右心房内可见实性肿物；B：入院时，连续多普勒示主动脉过瓣血流速度2.41m/s；C：入院约2周，心尖四腔切面示主动脉无冠窦瘤样扩张并突入右心房，瘤内等高回声充填；D：入院约2周，大动脉短轴切面示主动脉无冠窦瘤样扩张并突入右心房，瘤内等高回声充填；E：入院约2周，大动脉短轴切面示瘤颈部可见来源于主动脉的血流信号；F：术后，彩色多普勒大动脉短轴切面示右冠窦可见补片样声，局部无分流；G：术后，心尖四腔切面示少量心包积液。LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室；M：肿物

图2 入院心脏增强CT

A：增强扫描示主动脉根部局限性向右侧膨出；B：三维重建示主动脉根部瘤样结构

初步诊断 主动脉根部动脉瘤形成，不除外主动脉窦瘤可能。

出院诊断

主动脉窦瘤，主动脉窦瘤瘤体血栓，心包积液（少量）。

2月22日，行主动脉窦瘤修补术+窦瘤内血栓清除术。常规消毒，正中开胸，切开心包，可见大量淡黄色心包积液，悬吊心包。主动脉插管22号，右心房下腔静脉缝荷包插管34号，右心房下腔静脉缝荷包插管36号。主动脉根部置冷灌针，肝素化，降温至31℃，并行体外循环，阻断升主动脉。切开右心房，见右心房圆形肿物5.9cm× 5.9cm（图3），中间有孔，宽约0.8cm，冷灌Thomas液后可见大量Thomas液由主动脉窦瘤瘤体中心流出，堵住瘤体中孔后冷灌液由冠状静脉窦回流好。切开瘤体，可见褐色血栓填充，清除血栓，大量生理盐水冲洗右心房及瘤体，可见主动脉窦部缺口宽约1.2cm× 1.0cm，间断褥式带垫片缝合8针，用相应大小涤纶补片缝合主动脉窦部缺口。切除部分瘤体，连续缝合主动脉瘤壁、右心房切口。头低位，开升主动脉、排气，并复温至37℃，心脏自动复搏，窦性心律。逐一拔管，鱼精蛋白中和肝素，止血胶涂于心脏切口，严密电灼止血，置心包、纵隔引流管，逐层关胸。调整心率，血压平稳，带气管插管，送患者至重症监护病房。

图3 术中切开右心房，见右心房圆形肿物

2月28日，病理报告：瘤壁切除标本为不整形片状组织两块，总体积约4cm×2cm× 0.3cm；血栓切除标本为灰黄、暗褐色破碎组织一堆，总体积约6.5cm×5cm×3cm，质略脆。病理诊断：主动脉窦瘤壁内膜增厚伴黏液变性，中膜纤维组织增生、玻璃样变伴钙化，中膜及心肌间可见血栓组织部分心肌纤维变性；血栓标本伴小灶钙化、胆固醇结晶形成。当日患者转回普通病房，病情平稳，精神、食欲、睡眠尚可；查体：体温36.4℃，心率86次/分，律齐，心前区杂音消失，腹部无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。患者术后伤口愈合好。

3月1日，复查超声心动图：主动脉窦瘤修补术后，右冠窦可见补片样回声，局部无分流；心包腔少量积液 （图1F、1G）。