男性，50岁。主因“突发头晕、胸闷20天”于2012年7月11日入院。

现病史 患者于20天前工作时突发头晕、胸闷，伴四肢麻木，遂急诊就诊于当地镇医院，时测血压低 （具体不详），在升压对症处理后患者症状好转出院。此后患者先后在两家医院行超声心动图检查，分别提示：心包异常低回声区，左心耳内异常团块样回声（提示左心耳内血栓形成），二尖瓣、主动脉瓣反流；左心耳血栓形成?患者为求进一步确诊，就诊于我院，复查超声心动图示巨大左心耳憩室，心脏CTA诊断同超声心动图结果，为进一步治疗收入院。发病以来，患者无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，饮食、睡眠可，二便正常，近期体重未见明显异常。

既往史 3年前因车祸致肱骨骨折行手术治疗。否认高血压、糖尿病病史。

个人史 否认传染病流行区接触史。饮酒史，不规律。否认吸烟史。

家族史 否认肿瘤家族史。

体格检查 体温36.2℃，脉搏78次/分，呼吸22次/分，血压110/77mmHg。神清，精神可。口唇未见明显发绀。颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率78次/分，律不齐，心前区未闻及明显杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统查体阴性。

辅助检查 血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、出凝血功能、免疫指标未见明显异常。心电图：心率57次/分，窦性心动过缓。X线胸片：心脏横径增大，双肺内未见明显实质性病变。

术前，经胸超声心动图：左心房轻度增大，左心室后侧壁可见一囊状回声（大小约6.8cm×5.4cm），与左心耳相通（宽约1.7cm），可探及血流沟通囊腔与左心耳（图1）。结论：巨大左心耳憩室。经食管超声心动图：左心室后侧壁可见一囊状回声，与左心耳尖部相通（宽约1.7cm），可探及血流沟通囊腔与左心耳；囊壁内见梳状肌回声，未见血栓形成，考虑巨大左心耳憩室，余同经胸超声心动图 （图2）。

图1 术前经胸超声心动图

A：二维超声心动图示左心室后侧壁见一囊腔与左心耳相连；B：彩色多普勒血流成像示血流通过憩室口。LA：左心房；LAA：左心耳；LV：左心室；D：左心耳憩室；B：憩室

图2 术前经食管超声心动图左心室双腔心断面

A：二维图像示左心室后侧壁见一囊腔与左心耳尖部相连；B：彩色多普勒血流成像示血流沟通囊腔和左心耳

心脏CTA：左心耳见一外生性腔隙，以基底于左心耳相连，与肺静脉相通，大小约8cm×5cm，狭窄处内径约2cm，其内见对比剂充填，考虑巨大左心耳憩室（图3）。

图3 术前心脏CTA示主肺动脉左后下方见一巨大憩室与左心耳相连

AAO：升主动脉；PA：肺动脉；D：左心耳憩室

临床诊断 先天性心脏病，巨大左心耳憩室。

手术治疗

确诊后，拟行左心耳巨大憩室缝扎术治疗。术中探查：主肺动脉左后下方可见一巨大憩室，壁菲薄，大小约8cm×6cm，与左心耳相连，连接处宽约2cm，憩室下方可见左上肺静脉汇入左心房。鉴于憩室壁菲薄，为避免缝扎时破裂，改行体外循环下左心耳巨大憩室切除术，于憩室顶部切开憩室，发现憩室壁有梳状肌分布，其内无血栓形成，肺静脉开口位置正常，二尖瓣瓣膜形态正常、启闭良好，左上肺静脉开口上方可见左心耳汇入口。从憩室与左心耳连接处切除憩室，缝合左心耳。

术后，病理诊断：距憩室顶部约1cm处切除大小约5cm×3.5cm×1.1cm憩室囊壁样组织，镜检为心肌组织，心肌细胞水肿、横纹消失；复查超声心动图：左心房大小达正常高值，左心耳切除处未见明显异常。

病例启示

本例巨大左心耳憩室实属罕见，诊疗中有两大临床经验可供借鉴：①患者临床表现不典型，超声心动图医生的仔细排查尤显重要。这要求超声心动图医生除不遗漏常规扫查切面外，还应尽可能选择能较清晰展现心脏结构、血流、功能的影像学检查手段。经食管超声心动图虽为有创检查，但可清晰、完整地暴露左心耳的形态和结构，对于诊断与鉴别诊断憩室、血栓具有较高临床实用价值。②超声心动图医生应同时具备较强的超声理论、操作技能和临床理论知识，唯此才能对疾病做出准确判断，使患者最大程度获益。