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已收藏男性，49岁。主因“胸闷、气促、心悸10天”入院。
现病史 10天前患者于上呼吸道感染后出现胸闷、心悸，偶感胸部刺痛感，伴气促、呼吸困难，深呼吸及刚卧床时明显，无多食、消瘦、易怒，无怕热、多汗，无午后低热、夜间盗汗，无少尿、下肢水肿。发作间期爬3层楼或行走100m未感气促。5天前患者散步约3km后突发气促、呼吸困难、心悸加重，不能站立，伴面色苍白、冷汗，恶心、呕吐少许胃内容物，非喷射性，无含咖啡样物，无胸痛、咯血，无黑蒙、晕厥、神志不清，无咳粉红色泡沫状痰，自测血压约70/50mmHg、心率约130次/分，于三明市沙县医院急诊就诊，查血常规：白细胞计数12.2×109/L，中性粒细胞百分比79.8%；心电图：V4～V6导联ST段上移0.1～0.15mV；胸部CT：双肺下叶多发条索状影，双下胸膜肥厚、粘连，心包增厚，考虑心包肥厚或积液，给予药物治疗后（具体不详）症状有所好转。为进一步诊疗，于2008年11月2日以“心包积液待查”收治入院。起病以来，精神欠佳，睡眠尚可，食欲减退，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史 20余年前因“右下肢急性骨髓炎”致败血症，已治愈（具体诊治不详），遗留右下肢胫骨增生粗大。发现空腹血糖高、高脂血症3年。无高血压、冠心病、肾脏病等病史。无肝炎、结核病、伤寒等传染病史。无手术外伤史。未发现食物、药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
个人史 出生、居住于原籍，居住、生活条件。一般无旅居、疫水接触史，无毒物、放射性物质接触史。吸烟10余年，10支/日。偶饮酒。
婚育史 31岁结婚，育1女。妻子、女儿均体健。
家族史 父母健在，3姐、1弟均体健。否认家族中有类似病史，无高血压、冠心病、糖尿病等遗传性疾病。
体格检查 体温36.2℃，脉搏98次/分，呼吸19次/分，血压140/80mmHg。神志清楚，肥胖外观。巩膜无黄染。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音清，左下肺闻及少许细湿啰音。叩诊心界向两侧扩大，心音清晰，心率98次/分，节律整齐，A2＞P2，无杂音。腹稍膨隆，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下3cm触及，质软，边锐，无触痛。双下肢无水肿。
入院后完善相关检查。血常规：白细胞计数8.6×109/L，中性粒细胞百分比68.7%，血红蛋白125g/L，血小板计数324×109/L。尿常规：胆红素（+）。红细胞沉降率41mm/h。生化检查：丙氨酸转氨酶122U/L，谷氨酰转肽酶128U/L，甘油三酯2.61mmol/L，高密度脂蛋白 0.76mmol/L；空腹血糖 8.51mmol/L，餐后 2小时血糖9.31mmol/L。D二聚体4.06μg/ml。肌钙蛋白T定量：正常。肿瘤筛查指标AFP、CEA、CA199、tPSA、fPSA均正常。全腹超声：脂肪肝。超声心动图阳性发现：左心房内径增大；心包腔内液性暗区，右心室前壁 13.8mm，右心室后壁 20.8mm，左心室下壁22.9mm，左心室侧壁17.7mm；心包脏层上见纤维蛋白条索沉积。结合实验室检查结果，基本可以排除肿瘤、免疫性疾病、甲状腺疾病以及代谢性疾病等引起的心包积液，入院后予头孢硫脒、左氧氟沙星抗感染以及力素营养心肌等治疗后患者症状有所改善。
11月5日晚，患者出现胸闷、气促，尿量不多，进食少，复查超声心动图：心包腔内液性暗区：右心室前壁13.6mm，右心室侧壁11mm，右心室后壁14.6mm，左心室下壁19.4mm，左心室侧壁20.8mm；左心室射血分数71%。超声结果提示心包积液量未见增多，单右心室瘪陷，考虑心包积液基础上有效血容量不足，补液处理后症状好转、尿量增多。患者仍感汗多，在抗感染治疗基础上于11月7日出现午后低热，行结核菌素（PPD）试验（+）；肺部CT：双肺散在条索状影，考虑陈旧性病变或慢性炎症；肺动脉CTA未见明显异常，均提示既往“结核”感染史。
请肺科医院会诊，考虑结核性心包炎可能性大，故建议：①行心包穿刺送检结核菌培养或蛋白质谱分析，因积液位于后侧壁，穿刺风险大，患者拒绝；②转至肺科医院行诊断性抗结核治疗，患者同意转院。肺科医院治疗期间，11月20日晨起洗漱后，患者突发胸闷、气促，随后出现意识丧失，伴面色苍白、尿便失禁、四肢抽搐，积极抢救（具体不详）约5分钟后患者神志转清，自觉全身乏力，胸闷、气促缓解，会诊后再次转入我院，入院诊断为“心包积液待查”。
转入我院心内科当日复查超声心动图：左心房室沟处异常分流；左心房室沟左后方异常囊袋样改变，可疑左心室室壁瘤破裂；中等量心包积液（图1A、1B）。对症治疗后，患者症状逐渐加重，11月24日再行超声心动图：左心房室沟处异常分流；左心房室沟左后方异常囊袋样改变，左心室室壁瘤破裂？左心室假性室壁瘤?左心憩室破裂?心包积液或积血（中至大量）；心脏压塞征 （图1C、1D）。
手术治疗 现已明确患者存在左心房室沟异常分流并大量心包积液，有心脏破裂风险。因病情危急，于11月25日急转我院心外科行急诊手术，术中探查见心包腔内大量陈旧性、新鲜血块，约600g，附着于心脏表面，切开右心房、房间隔，见二尖瓣环下、二尖瓣后瓣中点后一憩室破口，约1cm×1cm，并见多量纤维组织形成（图2）。取相应大小自体心包片外衬涤纶补片，沿憩室破裂口边缘连续缝合修补，手术顺利，术后给予抗炎、强心、利尿、控制血糖等治疗。
术后患者恢复良好，12月8日出院。
图1 二次住院超声心动图
A、B：心内科当日超声心动图显示左心房室沟处异常分流、心包积液；C、D：心内科复查超声心动图显示左心房室沟处异常分流，心包积液较前明显增多
图2 术中见心脏憩室破裂
