病例摘要

男性，56岁。主因“胸背部剑突下水平疼痛6个月”于2013年10月30日收入院。

现病史 6个月前患者无明显诱因出现胸背部、剑突以下疼痛，伴皮肤感觉过敏，外院行MRI检查提示胸5/6处椎管狭窄、黄韧带肥厚，为求进一步治疗收入我院。发病以来，患者精神、睡眠可，食欲可，尿便正常，体力下降，体重无明显改变。

既往史 平素健康状况良好。高血压病史10年，自行服药治疗，血压控制良好。2型糖尿病史6年，自行注射胰岛素治疗。无高脂血症史。无手术史，无外伤史，无过敏史。

个人史 生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯。无烟酒嗜好。无冶游史，无性病史，无地方疾病居住史。

婚育史 25岁结婚，家庭和睦，配偶体健，育有1女，身体健康。

家族史 父母已故，自然死亡。无家族性遗传病、传染病史，无冠心病、高血压、糖尿病家族史。

体格检查 神清，精神可。体型正力型，步态缓慢，自动体位。脊柱呈生理弯曲，胸部、背部及剑突无压痛，剑突上下感觉无明显差异，双下肢肌力减弱，双下肢直腿抬高试验及加强试验（+），末梢感觉、运动及血运可，Babinski征（－），髌阵挛及踝阵挛未引出。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常；语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音；呼吸规整，双肺呼吸音清，双肺无啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第4肋间锁骨中线内侧0.5cm；触诊心尖搏动正常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常；心率85次/分，律齐，心音S₁、S₂正常，无杂音、心包摩擦音，无异常血管征。

辅助检查 入院后，心电图：窦性心律、心电轴正常，QT间期延长。超声心动图：左心室下后壁基底段向外膨出，左心室憩室可能；高血压心脏改变；建议进一步明确心肌、冠状动脉病变 （图1A）。

图1 超声心动图

A：入院检查；B：心外科术前复查；C：术后复查

出院诊断

①冠状动脉粥样硬化性心脏病，多支冠状动脉病变，左心室憩室。②原发性高血压（3级，极高危组）。③2型糖尿病。④胸椎管狭窄（黄韧带肥厚）。

图3 左心室憩室组织病理结果 （HE染色，×100）

图4 术后冠状动脉CTA

术前准备已完善，拟11月14日于全麻下行室壁瘤切除术+左心室成形术+冠状动脉旁路移植术。根据术中情况，在全麻低温体外循环下行左心室憩室切除术+左心室成形术+冠状动脉旁路移植术：术中见心包腔内淡黄色液体30ml，升主动脉稍扩张，左心增大，左心室下壁局部心肌呈灰白色并向外膨出，范围约40mm×30mm，质硬。切开左心室憩室，见心内膜、心肌纤维化，与正常心肌明显分界，清除血栓后取相应大小Dacron补片做左心室成形术，剪除多余憩室组织并送病理检查，使用毡片以“三明治法”3-0Prolene线褥式+连续缝合封闭加固憩室外口；旁路移植两支，为左胸廓内动脉-左前降支、升主动脉-大隐静脉-左钝缘支。手术顺利，术毕返病房监护室。术后心电图示窦性心律、电轴正常、肢体导联低电压。术后加强围术期管理，予抗感染、强心、利尿、补钾、对症治疗，雾化体疗预防肺部感染。

11月17日，病理结果：大量纤维组织和血栓形成，并可见少许心肌细胞和滋养血管（图3）。11月22日，复查超声心动图：左心室下壁膨出憩室消失，各腔室大小正常，室壁运动正常，各瓣膜形态启闭正常，彩色多普勒未见明显异常血流信号（图1C）。11月28日，为明确冠状动脉旁路移植术效果，行冠状动脉血管CT成像（CTA）显示移植冠状动脉血流通畅，未见明显狭窄、斑块形成（图4）。