女性，70岁。主因“胸闷、胸痛伴喘憋1个月”于2011年3月10日入院。

现病史 患者于1个月前无明显诱因出现胸闷、胸痛、喘憋，自行口服“速效救心丸”后症状缓解。就诊于当地医院，检查过程中突发晕厥，急查心肌酶升高 （具体不详），BNP＞10 000pg/ml。心电图：窦性心动过速，ST段改变，急性前间壁心肌梗死不除外；超声心动图：室间隔心尖段运动异常，考虑心肌梗死并多发性室间隔穿孔。当地医院给予强心、利尿、调脂等治疗后症状明显缓解，为进一步诊治收入我院心内科。

既往史 痛风病史12年。支气管哮喘病史10余年。否认高血压、糖尿病病史。否认药物过敏史

个人史 原籍出生。生活较规律，平日缺乏体力活动。吸烟史30余年，6～7支/日，现已戒烟1个月余。饮酒30余年，每次约50g（1两）。

家族史 其姐2010年3月心脏性猝死。

体格检查 体温36.2℃，脉搏86次/分，呼吸16次/分，血压115/60mmHg。神清，精神尚可。无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心界不大，可触及震颤，心率76次/分，律齐，心音有力，胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙响亮的机器样全收缩期4/6级杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及附加音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢不肿。

辅助检查 血常规：白细胞计数8.08×10⁹/L，中性粒细胞百分比64.8%，红细胞计数4.16×10¹²/L，血红蛋白128g/L，血小板计数190×10⁹/L。尿常规、便常规、血凝分析正常。生化检查：葡萄糖6.6mmol/L，总胆固醇4.80mmol/L，甘油三酯2.15mmol/L，高密度胆固醇0.84mmol/L，低密度胆固醇1.94mmol/L，K⁺3.91mmol/L，Na⁺140.8mmol/L，Cl^－101.6mmol/L。TnT、CK-MB：阴性。心电图：窦性心律、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波、ST-T改变（图1）。

超声心动图：室间隔中段肌部回声连续性中断约8mm，房间隔连续性好；左心房内径增大（42mm），左心室内径正常高值 （左心室舒张末期内径52mm），内未见异常回声团，右心房、右心室不大；室间隔、左心室壁增厚，收缩幅度增加；主动脉瓣回声偏强，开放不受限，余瓣膜形态未见异常；心包腔内后区可探及宽约10mm液性暗区；多普勒室水平探及左向右分流、流速5.6m/s，肺动脉瓣前向血流速度快，二尖瓣E/A＜1（图2）。结论：室间隔穿孔（肌部，左向右分流），左心房扩大，左心室肥厚，轻度主动脉瓣钙化，少量心包积液，左心室舒张功能减低。

冠状动脉造影：右冠状动脉优势型；左主干正常；前降支近段狭窄25%，中段狭窄50%～95%；左回旋支正常；右冠状动脉近段局部狭窄25%，未见侧支循环。

主要诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前间壁心肌梗死，室间隔穿孔。

图1 入院心电图

图2 入院超声心动图

A：二维超声心尖四腔心切面显示室间隔中段回声中断；B：彩色多普勒心尖四腔心切面显示室间水平左向右分流；C：连续多普勒超声心动图测量室水平左向右高速分流