男性，60岁。主因“乏力、食欲缺乏2年，发作性头晕、黑矇、意识障碍2个月”于2014年2月9日以“三度房室传导阻滞”收入我科。

现病史 患者2年前无明显诱因出现乏力、食欲缺乏，无胸痛、头晕、黑矇、晕厥。行胃镜、肠镜发现胃、肠道蠕动功能降低，余无明显异常。间断复查肝、肾功能，提示肌酐稍有升高，转氨酶无异常，经服中药、蒙药治疗（具体不详），效果不佳。2个月前患者服用药物后出现恶心、呕吐、腹泻，如厕起身时突发意识丧失，持续约5分钟后意识逐渐恢复，其间无尿便失禁，无胸痛、胸闷，清醒后无遗留肢体活动、言语功能障碍，至当地医院急诊救治，静脉补充葡萄糖注后好转。20余天前，患者复查胃镜前自觉头晕、黑矇，无意识丧失，无胸痛、胸闷，急查血糖2.3mmol/L，补充高糖后再次好转。3天前，患者夜间起身如厕再发头晕、黑矇症状，无意识丧失，家人予口服高糖溶液后患者出现呕吐，头晕、黑矇症状不缓解。至当地医院急诊测血压60/35mmHg、心率＜40次/分，心电图提示心房颤动、三度房室传导阻滞（图1A），急诊植入临时心脏起搏器（图1B），为进一步诊治收入院。

发病以来，患者无胸痛、胸闷、呼吸困难，无咳嗽、咳痰、喘憋，无口干、眼干、关节痛。神志清，精神差，体重较前减轻15kg，排尿较前无明显变化，排便次数减少。

既往史 20年前因车祸致左踝关节骨折，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核接触史。自诉酒精过敏史。

个人史 吸烟40余年，平均20支/日，已戒烟3个月。无饮酒史。

家族史 父亲及两位叔叔均于60岁左右出现消瘦、乏力，两三年后因“心脏病”去世。

体格检查 体温36.3℃，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压105/60mmHg。神志清楚，查体合作。全身皮肤、黏膜未见皮疹及黄染，浅表淋巴结未及肿大。舌体稍肥厚，有齿痕。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。右侧颈部可见一暗红色斑疹，直径约1.5cm（图2）。双肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音。心界向左扩大，心音低钝，心率60次/分，心律不齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，无肾区叩击痛，肝、脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分。四肢肌力正常。双下肢无可凹性水肿。

辅助检查 入院急查血常规：白细胞计数9.32×10⁹/L，中性细胞百分比77.5%，淋巴细胞百分比13%，单核细胞绝对值0.88×10⁹/L，血红蛋白含量119g/L，血小板计数91×10⁹/L。尿常规：蛋白 （±），潜血（±），红细胞24/μl；24小时尿蛋白定量：微量蛋白0.52g/L，尿蛋白0.75g/d，尿量1450ml。粪便常规：潜血（±）。K⁺6.12mmol/L，Na⁺130.1mmol/L，肌酐317μmol/L，血糖4.84mmol/L，肾小球滤过率（eGFR）19.28ml/（min·1.73m²）。DIC全项：PTA 43%，INR 1.68，FDP 38.3μg/ml，D-dimer 4769ng/ml。心肌梗死三项、BNP：肌红蛋白272.9ng/ml，肌钙蛋白Ⅰ （TnI）0.312ng/ml，CK-MB 3.7ng/ml，BNP1810 pg/ml。生化检查：谷氨酸转氨酶1626U/L，天冬氨酸转氨酶486U/L，乳酸脱氢酶402U/L，白蛋白32.0g/L，尿素31.53mmol/L，肌酐332μmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.11mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.64mmol/L，总胆固醇2.34mmol/L，超敏C反应蛋白34.24mg/L。

超声心动图（2月12日）：双心房增大，左心房前后径4.7cm；心肌弥漫性肥厚，室间隔舒张末期厚度2.2cm，左心室后壁舒张末期厚度1.9cm，各室壁回声增强，呈“毛玻璃样”散点状回声（图3）；左心室舒张功能Ⅲ级，左心室舒张末期压升高；左心室射血分数59.5%，心包积液（少量）。结论：符合心肌淀粉样变性心脏改变。腹部超声：肝不均质改变，肝右叶见一偏强回声结节，大小1.3cm×0.9cm，边界清，未见明显彩色血流信号；双肾弥漫性病变 （图4）；腹腔积液；双侧胸腔积液。腹部CT：腹腔积液，双侧胸腔积液，扫描范围内双肺多发局部肺组织膨胀不全。

进一步检查肿瘤标志物：癌胚抗原4.93ng/ml，神经元特异性烯醇化酶29.61ng/ml，余无异常。甲状腺功能：FT₄15.20pmol/L，FT₃2.57pmol/L，T₃46.50ng/dl，促甲状腺激素（TSH）7.34μU/L。肾小管功能：尿视黄醇结合蛋白0.77mg/L，β₂微球蛋白2064μg/L，尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶定量11.29U/L。EB病毒 （EBV-IgM）、巨细胞病毒 （CMV-IgM）、甲肝病毒（HAV-IgM）、戊型肝炎病毒 （HEV-IgM）均阴性。自身抗体谱、狼疮5项、抗ds-DNA抗体、抗肾小球基膜抗体均无异常。免疫指标：kappa轻链585mg/dl，lambda轻链1150mg/dl；IgA 0.34g/L，IgG 5.0g/L，C₃0.198g/L，C₄0.041g/L，IgM 16.800g/L。血M蛋白：IgM Lambda（正常为阴性）；尿M蛋白：Free Lambda（正常为阴性）。

心脏磁共振成像：左、右心房增大，左、右心室壁增厚，运动功能减低，舒张功能受限明显；双侧胸腔积液，心包积液。正位X线胸片：双肺渗出性病变。

为预防房室传导阻滞所致晕厥和猝死，2月25日植入永久性心脏起搏器，术中取胸壁下脂肪送病理检查，以便进一步确诊。为了制订正确的治疗方案，进一步行骨髓穿刺，明确细胞分型。

胸壁下脂肪垫病理学检查 （图5）：送检小块纤维脂肪组织，部分边缘组织烧灼变性，部分纤维组织玻璃样变性，组化染色为刚果红（±）。融合基因RT-PCR：MYD88基因L265P突变型实时定量RT-PCR结果为阳性，MYD88基因L265P突变型 （拷贝数）/ ABL（拷贝数）=292/94251=0.31%。

骨髓穿刺：骨髓增生活跃。骨髓穿刺活检：骨髓组织三系存在，增生稍活跃，散在淋巴细胞浸润，部分区域可见浆细胞浸润；免疫组织化学染色：CD3（散在+），CD20（部分+），CD79α（部分+），CD38（灶状+），CD138（局灶+），角蛋白 （CK） （－），Kappa（个别+），Lambda（+），人髓过氧化物酶 （MPO） （散在+），Ki-67（－），特殊染色：刚果红 （－），请结合临床除外浆细胞增生性疾病及浆细胞瘤。骨髓细胞免疫报告：CD38st+CD138+细胞占 0.12%，表达 CD45、CD38、CD138、CD19，kappa+/ lambda+=0.36，比值正常，为正常浆细胞；CD20+B细胞占5.18%，胞内主要表达Kappa，膜主要表达lambda，表型异常。

初步诊断 ①淀粉样变性，心肌淀粉样变，心界不大，三度房室传导阻滞，舒张性心力衰竭，永久性人工心脏起搏器植入术后；肾脏淀粉样变性；多浆膜腔积液；低蛋白血症。②瓦氏巨球蛋白血症。

患者入院实验室检查显示血钾6.12mmol/L，急静脉推注呋塞米、静脉输注高糖+胰岛素，监测电解质提示血钾逐渐恢复正常，心电图示恢复窦性心律并可维持（图1B），于2月12日行临时起搏器拔除术并复查心电图（图1C）。

2月19日清晨，患者突发心悸、胸闷，急查心电图：窦性停搏、窦性心动过缓、交界区逸搏心律、心室率58次/分（图1D）。急测血压：收缩压60mmHg、舒张压测不出，即刻给予心电、血压监测，静脉推注阿托品、静脉滴注异丙肾上腺素，复测心电图示窦性心动过速、心室率167次/分，复测血压70/40mmHg，再次静脉推注多巴胺并以5μg/（kg·min）持续泵入，5分钟后复测血压134/78mmHg，心室率维持在约130次/分，持续泵入多巴胺5μg/（kg·min）并严密监测病情。患者未再诉心悸、胸闷，后出现恶心、呕吐，呕吐物含1～2天前食物，考虑为淀粉样变性累及胃肠道、自主神经系统致胃、肠蠕动功能降低，加用甲氧氯普胺镇吐，并请消化科会诊，明确呕吐治疗、营养支持方案。

图1 心电图

A：外院心电图显示心房颤动、三度房室传导阻滞；B：入院后临时起搏心电图显示心室起搏心律、心室率59次/分；C：临时起搏器拔除术后，心电图显示肢体导联低电压、胸前导联R波递增不良；D：心电图示窦性停搏、窦性心动过缓、交界区逸搏心律、心室率58次/分；E：24小时动态心电图显窦性停搏、窦性心动过缓、交界区逸搏心律，最慢心率45次/分，长RR间期1个 （达3.14秒）为窦性停搏 （箭头所示）；F：永久性心脏起搏器植入术后心电图示VAT模式起搏心律

2月24日，患者持续应用利尿剂已5天，但腹腔积液以及四肢、腰背部水肿较前无明显减轻，结合前日肠外营养后患者食欲、精神状况较前好转，考虑静脉予白蛋白10g强化纠正低蛋白血症，于输注结束时静脉推注托拉塞米10mg加强利尿、控制心力衰竭。现患者出现多巴胺依赖，结合之前患者突发窦性停搏、窦性心动过缓时血压、心率骤降，予异丙肾上腺素、阿托品等药物后血压回升，考虑血压下降与心率减慢关系密切。目前患者明确存在淀粉样变累及心脏传导系统，停用多巴胺后窦性心律不能维持，加之持续泵入多巴胺期间动态心电图仍提示窦性停搏、窦性心动过缓、交界区逸搏心律、最慢心率45次/分、长RR间期1个达3.14秒（图1E）。目前患者心脏传导系统功能较差，自主窦性心律、血压不能维持，窦性停搏长间歇风险极高，与家属充分交代病情并征得同意后，拟行永久性心脏起搏器植入术，以维持正常心脏传导。

2月25日，患者于导管室行永久性心脏起搏器植入术，设置电极导线参数：心房振幅3.5mV、阻抗300Ω、阈值0.7V，心室起搏阈值1.2V、阻抗280Ω、R波振幅7.5mV。术后心电图见图1F。

图2 入院体格检查见颈部暗红色斑疹 （A）、舌下齿痕 （B）

图3 超声心动图示左心室肥厚、心肌内呈“毛玻璃样”散点状回声

图4 腹部超声示肾皮质弥漫性增厚、回声增强

图5 胸壁下脂肪垫病理结果示组化染色示刚果红 （+）