病例摘要

男性，9岁。主因“咳嗽、流涕6天，低热、头痛3天”于2014年1月19日入院。

现病史 6天前患儿无明显诱因出现咳嗽、流涕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷等，未行特殊处理。3天前患儿仍有咳嗽，伴低热、头晕、头痛，遂到当地医院就诊，血常规未见明显异常；心肌酶：肌酸激酶231U/L，乳酸脱氢酶265U/L；X线胸片：心影增大；心电图：窦性心律，胸导联低电压，电轴右偏，V₄～V₆导联r波递增不良；超声心动图：先天性心脏病（三尖瓣隔瓣中度、后瓣轻度下移畸形合并轻度三尖瓣关闭不全，房间隔缺损可能）。诊断为“支气管炎，心影增大原因待查”，给予抗感染、镇咳化痰及清热解毒等治疗，症状无缓解。2天前，为进一步治疗到我院门诊就诊，血常规：白细胞计数4.79×10⁹/L，中性粒细胞百分比29%，淋巴细胞百分比59.8%；红细胞沉降率19mm/h；血清肌钙蛋白Ⅰ0.09ng/ml；心电图：窦性心律，心电轴右偏，Ⅰ、aVL、V₂、V₃导联异常Q波，室性期前收缩（室早），胸前导联低电压；X线胸片显示心影明显增大。同日因右下腹疼痛行阑尾超声检查：右下腹阑尾区域低回声团（阑尾肿大），右下腹肠系膜区多发低回声团（淋巴结声像）。考虑急性阑尾炎，给予抗感染、对症支持治疗后腹痛缓解，仍有咳嗽。为进一步诊治，门诊以“病毒性心肌炎”收住我院儿科。发病以来，患儿精神、食欲、睡眠可，尿便正常，体重无明显变化。

既往史 平素健康状况良好。否认肝炎、结核或其他传染病史。无手术史、外伤史，无过敏史、输血史。

个人史 出生时、新生儿期一般情况好。生长、发育良好，现与同龄儿无异。按时进行预防接种。

家族史 父母体健，非近亲婚配。否认家族传染病史、遗传性疾病史。否认类似家族病史。

体格检查 神清，精神可。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率70次/分，心律齐，心界扩大，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。双下肢无水肿。

入院诊断 ①病毒性心肌炎。②支气管炎。③急性阑尾炎?

最终诊断

①致心律失常型右心室心肌病（ARVC）。②心律失常，频发室性期前收缩、室性期前收缩二联律。③支气管炎。④右心室附壁血栓。

临床医生根据最终诊断调整治疗方案，给予尿激酶溶栓以及肝素、华法林等抗凝治疗，注意观察患儿有无肺栓塞、脑栓塞等并发症；室性期前收缩可暂不处理，继续行营养心肌、利尿、改善微循环等支持治疗，定期复查凝血功能、超声心动图，评估疗效，密切观察患儿病情变化，嘱卧床休息。

1月26日，右心室心尖部血栓溶栓治疗6天，复查超声心动图：右心室心尖部血栓较治疗前未见明显改变，余所见同1月20日结果（图8-1C、8-1D）。1月27日，患儿一般情况良好，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无胸闷、气促、发绀。体格检查：生命体征平稳；神志清楚，反应可；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音；心律齐，未闻及期前收缩，心音低钝较前好转，各瓣膜区未闻及杂音；腹柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。复查血清肌钙蛋白Ⅰ2.91ng/ml；心电图未见期前收缩；超声心动图示右心室心尖部血栓较治疗前未见明显改变，继续抗凝治疗并密切观察患儿病情变化。2月7日，右心室心尖部血栓溶栓治疗16天，复查超声心动图：右心室心尖部未探及明确血栓回声，余所见同1月20日结果（图1E、1F）。

图1 患者超声心动图

A、B：入院时；C、D：溶栓治疗6天；E、F：溶栓治疗16天

2月10日，结合超声心动图复查结果，证实溶栓、抗凝治疗有效，停用静脉抗凝治疗，改为口服阿司匹林抗血小板并密切观察病情变化。患儿无出血倾向，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无胸闷、气促。体格检查：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音；心律齐，未闻及期前收缩，心音较有力。复查血清肌钙蛋白Ⅰ0.43ng/ml、肌酸激酶77U/L、乳酸脱氢酶568U/L。患儿恢复良好出院。