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权欣
案例诊断
梗阻性肥厚型心肌病
病例摘要
男性，28岁。主因“活动时胸闷15年，加重1年”就诊。
现病史 15年前患者因活动时胸闷就诊，被诊断为“梗阻性肥厚型心肌病”。14年前行肥厚心肌化学消融术，术后无不适。2年前患者于活动时突发意识丧失，约10秒后自行恢复意识，无心悸、气短、胸痛。2天后上述症状再次出现并加重，伴胸闷、气短、夜间不能平卧，就诊于当地医院，植入心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）。出院后患者口服地高辛、氢氯噻嗪、螺内酯、氯化钾缓释片等药物，为进一步诊治收入院。
初步诊断 肥厚型心肌病化学消融术后，心脏扩大，心肌病附壁血栓，CRT-D术后，心功能Ⅲ级 （NYHA分级）。
诊疗经过
入院后，予低分子肝素抗凝治疗，同时服用利尿剂等药物纠正心力衰竭。心电图：起搏心律，偶见室性期前收缩。X线胸片：左心受累或心肌受累疾患，CRT术后。超声心动图：左心扩大，左心室壁增厚，室间隔回声增强，室壁运动弥漫性减低；左心室心尖部探及等回声团块，大小约50mm×24mm（图1）；左心功能减低，Simpson法评估左心室射血分数25%；左心室流出道无明显压差；右心内探及起搏器导线回声；少量二、三尖瓣反流。冠状动脉CT：各支冠状动脉未见钙化，冠状动脉呈右优势型；各支冠状动脉未见有意义狭窄。心脏CT：心脏起搏器术后，肺动脉增强扫描未见肺栓塞征象，左心室心尖部不规则低密度影，不除外附壁血栓可能。
图1 超声心动图示左心扩大、左心室心尖部等回声团块
病例思考
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病例启示
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