患者，女性，28岁，广东省佛山市人。

病史

主诉

腰痛、腹肌紧张1年余。

现病史

患者1年多前无明显诱因出现腰痛，腰骶部酸胀，易疲乏，行走后加重，休息后可缓解。约1个月后腰骶部酸胀乏力加重，伴腹部肌肉紧张僵硬，自觉有腰带束缚感，不能弯腰，需侧卧位后方可起床。症状严重时行走10余米即觉得腰背部酸痛、僵硬而不能继续行走。四肢无僵硬、麻木及乏力，无肌肉跳动和抽搐，无头晕、头痛。患者起病后多次于当地医院诊治，均无明确诊断，曾按功能性疾病治疗，未见明显好转。为进一步诊治来我院，门诊以“肌张力障碍查因”收入我科。患者自起病以来，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。

既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史。

过敏史

有虾、蟹、鸡蛋过敏史。

个人史

出生于原籍，否认到过疫区及疫水接触史，否认粉尘、毒物接触史。

月经婚育史

平素月经规则，量适中，无痛经史。未婚未育。

家族史

家族中未发现有类似疾病患者及特殊遗传病史。

体格检查

一般情况

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压110/68mmHg；发育正常，营养状况良好，皮肤、黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，气管居中，甲状腺不肿，双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平，腹肌紧张，肝脾肋下未及，脊柱、四肢无畸形，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。

专科情况

精神智能状态

精神、意识、智力、行为及语言内容无异常。

脑神经

嗅觉及视力粗测无异常，视野无缺损，眼底乳头边界清，色微红，无压迹，静脉无充盈，动静脉比例约2∶3；双眼睑无下垂，眼球无突出及凹陷，眼球各向活动正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，调节辐辏反射存在。颜面感觉存在，咀嚼有力，角膜反射存在；能闭目、鼓腮、露齿，双侧鼻唇沟对称，口角无偏歪；听力粗测及音叉试验无异常；构音清晰、无饮食呛咳，双侧软腭提升好，咽后壁感觉存在，咽反射存在；双侧转颈、耸肩自如；伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。

运动系统

四肢肌肉无萎缩，腰腹部肌肉紧张、僵硬；四肢肌张力对称；肌力5级，左下肢肌张力阵发性增高；未见共济失调及不自主运动；弯腰困难，腰部呈板样直，步行缓慢，只能行走10余米。

感觉系统

全身痛温觉、振动觉、复合感觉对称存在无异常。

反射

腹壁反射未引出，肛门反射存在，四肢腱反射对称活跃。

病理反射

右侧Babinski征、Chaddock征可疑阳性、左侧Babinski征、Chaddock征阴性，双侧Rossolimo征、Hoffmann征阴性。

脑膜刺激征

未引出。

自主神经系统

皮肤、毛发、指（趾）甲营养好，泌汗及大小便功能正常，皮肤划痕反应无异常。

辅助检查

实验室检查

血液学

血常规：血红蛋白116g/L，红细胞压积0.358。

肝炎系列：HEV-IgM（+）。

血沉21mm/h，体液免疫IgG 19.2g/L，IgA 3.58g/L，IgM 3.01g/L，风湿组合、ANCA组合正常。

消化道肿瘤标志物：CA19-9 60.34U/mL。

血生化、肝肾功能，甲状腺功能等未见异常。

影像学检查

胸片

心肺膈未见异常，脊柱侧弯畸形。

胸段脊髓磁共振

（佛山市第一人民医院）未见异常。

电生理学检查

肌电图

（2008-9-9）左正中神经的MCV、F波正常，左腹直肌运动单位平均时限窄，最大用力干扰相，双侧腹直肌、左棘旁肌用力即放松及插针后均可见正常运动单位电位，持续2~16秒，均未见肌强直电位发放。双股直肌、左棘旁肌肌电图未见肌强直电位，均是正常运动单位，持续时间延长；左正中神经传导速度正常，左腹直肌肌电图疑肌源性损害。

入院诊断

定位：肌肉。

定性：自身免疫性。

初步诊断：僵人综合征？

使用氯硝安定、巴氯芬治疗后，患者无腰背痛，行走弯腰自如，腹部僵硬感减轻。