患者，男性，64岁，广东省梅州市兴宁人。

病史

主诉

头晕、步态不稳5年，饮水呛咳3年，视物模糊1年。

现病史

患者于2004年起无明显诱因出现头晕，非天旋地转感，不伴恶心、呕吐，有步态不稳，尤其是起步困难，转身时易摔跤，行走时身体易后仰，步态非细碎步。曾到珠江医院就诊，拟“颈椎病、帕金森病”，予以手术治疗颈椎病，并经“改善循环、美多巴”等治疗，患者步态不稳有所改善，停用美多巴数月后症状反复，头晕则一直存在。2006年起，患者自觉上述症状加重，伴随言语不清、饮水呛咳、偶有流涎，到省人民医院就诊，拟诊“进行性核上性麻痹”，经治疗症状好转。2008年起，患者出现视物模糊，为进一步诊治收住我科。发病以来，患者记忆力稍有下降，面部表情稍有减少，无不省人事、乱语，无肢体抽搐及震颤。精神、胃纳可，小便较困难，大便正常。

既往史

患高血压5年，服用“罗布麻”控制。有乙肝“小三阳”病史。

过敏史

曾在输注“脑活素”后出现不适。

婚育史

已婚，育有2子1女，配偶子女体健。

个人史

无特殊。

家族史

家族中未发现有类似疾患者及特殊遗传病史。

体格检查

一般情况

体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压122/88mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。心肺腹及脊柱四肢检查无异常。

专科情况

精神智能状态

神志清楚，无幻觉、妄想，时间、地点、人物定向力正常，近、远事物记忆力及计算力正常，无失读、失写，理解力正常，言语欠清，无失认及体象障碍。

脑神经检查

嗅觉无异常，视物模糊，手试法双侧视野未见缺损，双眼底视乳头边缘清，A∶V=2∶3，未见动静脉压迹，视网膜未见出血、渗出。无眼裂增大或变窄，双眼睑无下垂，双眼球居中，无突出、凹陷，眼球各向运动有受限，尤其向上、下、右侧运动时眼球明显受限，复视，伴水平眼球震颤；双侧瞳孔等圆等大，直径约1.5mm，双侧直接、间接对光反射存在。双侧面部痛、触觉对称存在，温度觉未查，双侧咀嚼肌无萎缩，咀嚼动作对称有力，张口下颌无偏歪，双侧角膜反射正常，吸吮反射、下颌反射未引出。能闭目、鼓腮、露齿，双侧鼻唇沟对称，口角无偏歪；听力粗测及音叉试验无异常；声音嘶哑、构音障碍，偶有饮水呛咳、吞咽困难。转颈、耸肩完成良好，伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。

运动系统

起步困难，行走时身体易后仰，肌肉无萎缩，四肢肌张力增高，肌力5级；未见共济失调及不自主运动。

感觉系统

双侧痛触觉、温度觉对称存在，双侧音叉振动觉未查，关节位置觉、运动觉存在，双侧形体觉、定位觉、两点辨别觉及图形觉存在。

反射

浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱等反射存在。

病理反射

左侧掌颌反射阳性，其余病理征未引出。

脑膜刺激征

未引出。

自主神经系统

全身皮肤温度正常，湿度适中，皮肤弹性好，毛发、指（趾）甲营养好，排尿、排便正常，皮肤划痕试验阴性。

辅助检查

实验室检查

血液学

（2009-6-2）血常规、基础代谢生化均未见明显异常。乙肝两对半：HBeAb、HBsAb、HBcAb、HBsAg（+）。

影像学检查

颅脑磁共振

（2009-6-6）头颅MRI提示：脑内多发缺血灶；脑萎缩。

肝胆胰脾、双肾超声

（2009-6-6）超声提示：肝囊肿，单发；右肾囊肿；胆囊、胆管、脾脏、胰腺、左肾、膀胱、双输尿管未见异常。

入院诊断

定位：桥脑、中脑。

定性：变性。

初步诊断：（1）进行性核上性麻痹；

（2）高血压病。

经过治疗后，患者自觉头晕症状虽较前有所改善，但仍偶有出现；起步困难、吞咽困难症状时有反复波动；视物困难未见明显改善。因患者要求，予带药自动出院。