女性，患者，56岁，家庭妇女。因咳嗽、咳痰伴发热8天于2010年3月1日入院。

患者8天前在受凉后出现发热，伴畏寒，体温最高40.1℃，咳嗽、咳黄脓痰，偶有痰中带血，并有活动后气急。院外予青霉素、阿奇霉素、头孢曲松无效，3天前外院血常规：WBC 24.2×10⁹/L，N 95.9%。胸片提示：两下肺炎，左侧胸腔积液。

既往史：乙肝病史10年，有胆囊切除术史。

入院查体：T 38.3℃，神清，稍气促。巩膜无黄染，球结膜无充血、水肿。咽不充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，两下肺可闻及呼气末湿啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。入院当天检查胸部CT显示左肺下叶及中叶多发炎症性改变，左下肺实变影，左侧胸腔少量积液（图1）。

图1 2010-3-01入院当日胸部CT：左肺下叶及右肺中叶多发炎症性改变，左下肺实变影，左侧胸腔少量积液

入院后根据CAP诊治指南，并结合院外抗生素用药史，予以帕尼培南/培他米隆联合阿奇霉素治疗，同时予以积极祛痰对症处理和营养支持治疗，其间使用地塞米松5mg对症降温，当天患者精神好转，复查血常规：WBC 14.5×10⁹/L，N 86.4%；但次日体温再次上升至40℃以上，咳嗽、咳痰症状无明显改善，2天后停用阿奇霉素换万古霉素治疗，仍无明显效果。其间反复送检痰培养、痰找抗酸杆菌、血培养均阴性。

2010年3月5日中午出现一过性神志淡漠。院内会诊及院外会诊考虑重症肺炎、肺部细菌性感染，转入ICU治疗。此时检查超声心动图排除感染性心内膜炎；头颅、腹部MRI除外肝胆系统感染及颅内感染；多次血找疟原虫阴性。为覆盖甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS）、青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）、产超广谱酶（ESBL）或AmpC酶的革兰阴性菌及耐碳青霉烯类等耐药菌，抗生素改用莫西沙星+亚胺培南/西司他汀+利奈唑胺治疗5天，同时给予静脉用丙种球蛋白、白蛋白、胃肠外营养。症状依旧无明显变化。复查血常规：WBC 17.1× 10⁹/L，N 90.9%；咽拭子细菌培养、痰细菌培养检出口腔正常菌群，血细菌培养阴性，痰中检出少量白假丝酵母菌、少量真菌孢子及菌丝；于2010年3月10日开始换用头孢哌酮/舒巴坦+抗真菌治疗（先后使用氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净），体温及血象仍无明显下降，CT提示病灶亦无明显变化（图2）。

图2 左列为入院时胸部CT，中列为2010-3-05转入ICU时，右列为2010-3-11胸部CT

由于患者经强有力的抗感染治疗仍无反应，故于2010年3月12日加甲泼尼龙40mg治疗，当天体温迅速恢复正常，患者精神明显好转。再次院内外会诊考虑患者非CAP，考虑隐源性机化性肺炎（cryptogenic organization pneumonitis，COP）可能性大，故于2010年3月13日始停用抗生素，予甲泼尼龙治疗，自此患者体温一直正常，咳嗽、咳痰明显好转，肺内湿啰音逐渐消失，血白细胞及中性粒细胞5天后恢复正常，5～10天后分别复查胸部CT提示病灶明显吸收（图3）。

图3 左列为2010-3-11使用甲泼尼龙前胸部CT；中列为2010-3-16使用甲泼尼龙5天后胸部CT；右列为2010-3-22出院前一天胸部CT

最终诊断：①隐源性机化性肺炎（COP）可能性大；②肺淋巴瘤待除外。

治疗和转归：2010年3月13日开始加用甲泼尼龙160mg/d治疗，次日发热完全消退，症状改善，3天后甲泼尼龙减为80mg/d，症状逐渐消失；甲泼尼龙继续逐步减量至20mg/d后，于2010年3月23日好转出院。目前维持该剂量继续治疗，门诊随访中。