患者，男，76岁。因间断发热伴咳嗽2周于2008年10月8日入住本院呼吸科。患者于入院前2周无明显诱因出现发热，体温最高达38.4℃，无畏寒、寒战，自服退热药物，体温变化无明显规律，同时伴咳嗽、咳白痰，来本院就诊，查血常规回报：WBC 4.0×10⁹/L，N 84%，ESR 56mm/h；胸部CT（2008年9月24日）示：①两肺间质病变，间质炎症；②右肺尖索条及牵拉扩张支气管，考虑陈旧性病变；③两侧胸膜增厚。予静脉抗感染治疗，其间因“药疹”口服泼尼松（20mg）3天，停药后仍间断发热，体温最高39℃，自觉乏力，仍有咳白痰，不易咳出。于入院前6天体温正常，遂停药。于入院前2天无明显诱因再次出现发热，体温39.4℃，为进一步诊治收入本科。患者自发病以来无盗汗、咯血，无关节肌肉疼痛等症状，精神、饮食可，二便正常，体重无明显变化。患者既往强直性脊柱炎病史50年，陈旧性肺结核史40年，支气管扩张史40年。患者育二子，长子患强直性脊柱炎30年，次子体健。

入院查体：T 36.8℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩清音，呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及。颈项强直，活动受限，脊柱后凸畸形。

初步诊断：①双肺肺炎；②支气管扩张症；③陈旧性肺结核；④强直性脊柱炎。

图1 胸部CT（2008-9-24）：两肺间质病变，间质炎症；右肺尖索条及牵拉扩张支气管，考虑陈旧性病变；两侧胸膜增厚

诊治经过：患者入院后查血细胞：WBC 4.0×10⁹/L，N 79.1%。血浆Alb：27g/L。血气分析（呼吸空气）：PaO₂ 79.1mmHg，PaCO₂ 41.2mmHg。考虑为社区获得性肺炎，所以给予左氧氟沙星抗感染治疗。在使用抗生素之前嘱患者清洁口腔后留取痰培养。体温一度正常。于入院后3天患者体温再次升高，达38℃，予对症处理。于入院第5天（左氧氟沙星应用第5天）（复查胸部CT回报：与2008年9月24日胸部CT比较，右肺下叶间质纹理较前增多，右中叶斑片条索影较前局限、浅淡，双肺胸膜下仍见多发磨玻璃影较前增多（图1，图2）。痰培养回报：大肠埃希菌（++++），ESBL（-），多种抗生素敏感。于是我们更换抗生素改为哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗。同日患者四肢、躯干出现红色斑丘疹，不痒，请皮肤科会诊考虑螨虫皮炎，未予特殊处理，数日后皮疹自行消退。入院第15天即哌拉西林/他唑巴坦治疗11天时，患者体温仍无下降趋势，再次复查血常规：WBC 7.97×10⁹/L，N 95.7%。行纤维支气管镜检查并肺活检，镜下所见：大气道结节（图3）。于结节处取活检并行肺活检回报：①（大气道前壁）黏膜慢性炎症，被覆上皮磷化伴不典型增生，间质纤维组织增生；②（右肺下叶）黏膜慢性炎症，并见少许肺组织示间质纤维组织增生；③（刷片）未见肿瘤细胞。这时患者出现喘憋、呼吸困难，PaO₂ 56.3mmHg。再次复查胸部CT（2008年10 月23日）回报：①右肺膨胀不全伴右侧胸腔积气积液；②左上肺片状密度增高影，考虑感染（图4）。第2次痰培养回报仍为大肠埃希菌（++++），头孢哌酮/舒巴坦敏感，遂更换治疗。复查Alb 23g/L，静脉输注白蛋白纠正低蛋白血症。使用头孢哌酮/舒巴坦治疗5天，体温不见好转。为加强抗感染力度，换用亚胺培南/西司他汀治疗5天，临床症状仍不见好转。其间患者皮疹再次出现，且融合成片，请皮肤科会诊，建议皮肤活检，于肩背部皮肤活检组织回报：表皮内可见中性粒细胞脓肿，真皮浅中层血管周围弥漫炎症浸润，可见中性粒细胞、核尘。这时，我们考虑患者反复发热、抗感染治疗无效，是否同时存在非感染性疾病，于是查免疫全项：IgG 1130mg/ml↑，补体C3 1.3mg/ml↓，CRP 14.6mg/ml↑，类风湿因子1500U/ ml↑，角蛋白抗体（+），抗核抗体（-），抗中性粒细胞胞质抗体（-），请感染免疫科会诊考虑符合类风湿关节炎继发血管炎。于是加用甲泼尼龙40mg，静脉注射，每日一次治疗，2天后体温降至正常，用药7天后改为口服甲泼尼龙治疗，2周后复查胸部CT（2008年11月06日）右侧胸腔积气影消失，胸腔内积液明显减少，两肺上叶磨玻璃影消散（图5），于2008 年11月19日好转出院。住院期间治疗方案与体温变化见图6。

图2 (2008-10-13)右肺下叶间质纹理较前增多，右中叶斑片条索影较前局限，浅淡，双肺胸膜下仍见多发磨玻璃影较前增多

图3 纤维支气管镜:大气道结节

图4 (2008-10-23)右肺膨胀不全伴右侧胸腔积气积液，左上肺片状密度增高影

图5 右侧胸腔积气影消失，胸腔内积液明显减少，两上叶磨玻璃影消散

图6 治疗方案与体温变化

最后诊断：①类风湿关节炎继发血管炎；②强直性脊柱炎；③间质性肺炎；④低蛋白血症；⑤支气管扩张症；⑥陈旧性肺结核。