患者，女，30岁，因停经34⁺⁶周，咽痛、咳嗽、发热1周，加重1天入本院产科，后因发热7天，胸闷、气短3天，剖宫产术后2小时于2009年12月6日急诊入呼吸科监护室。

患者缘于2009年11月31日无明显诱因出现发热，持续高热，体温最高39.0℃，伴咽痛、咳嗽，咳痰不多，色白，热前无寒战、畏寒；无乏力、盗汗；无胸痛、咯血等。当地医院按照“上呼吸道感染”给予阿莫西林抗感染等对症治疗（具体不详），体温可短暂下降，但持续约8～10小时后再次上升，表现同前。5天后，在上述症状基础上出现胸闷、气短、端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，且气短呈进行性加重，活动后更著，很快发展为不能言语，日常生活不能自理。当地医院更换头孢三代抗感染治疗，疗效差。为进一步治疗，患者于12月6日入院，既往体健。鉴于病情危重，急诊行“局麻+强化下剖宫产术”。术后胎儿送新生儿监护室，患者转呼吸科监护室。入院时指脉氧波动于30%左右，立即行气管插管呼吸机辅助呼吸。

入院查体：T 37.5℃，P 143次/分，R 38次/分，BP（多巴胺作用下）123/70mmHg。被动体位，神志模糊，气管插管状态，精神状态差，胸廓对称，双侧呼吸活动度一致，叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心率143次/分，律齐，未闻及杂音。腹膨隆，正中腹可见一长约4cm纵行手术切口，敷料敷贴，听诊肠鸣音弱，阴道内可见较多血性分泌物。主要实验室检查：血常规：WBC 12.05×10⁹/L，N 94.1%。肝功能：AST 98U/L，ALT 42U/L，TP 54.8g/L，Alb 33.3g/L。甲型流感病毒抗原检测：阴性。辅助检查：血气分析（呼吸机支持：潮气量400ml，呼吸频率18次/分，吸气末压14cmH₂O，呼吸末压12cmH₂O，给氧浓度100%）：pH 7.352，PaCO₂ 47.8cmH₂O，PaO₂ 46.8cmH₂O，HCO^-3 25.9mmoL/L，SaO₂ 88%。心电图：窦性心动过速。胸片：两肺弥漫性斑片状高密度影，边界不清，肺水肿待除外（图4-2-12）。盆腔B超：正常。

入院后行完善相关检查，内毒素23.45pg/ml，1，3-β-D葡聚糖152.50pg/ml。病毒系列：抗EBV壳抗原抗体IgG阳性。痰涂片：查见G^-杆菌。痰培养先后查见：脑膜脓毒黄杆菌、铜绿假单胞菌。

初步诊断：①重症肺炎；②急性呼吸衰竭；③急性左心衰竭（?）；④剖宫产术后。

病情分析、治疗和转归：首先应尽可能明确感染的病原体，主要考虑为混合性感染，分析如下：①外院已先后给予青霉素类及头孢菌素类抗菌药物治疗无效，入院时血象高，高度怀疑可能存在产ESBL或AmpC酶的院内获得性阴性菌感染。②妊娠期防御功能低下，病情进展迅速，阳性菌感染亦不容忽视。③该妊娠期妇女12月初发病，正值我国甲型H1N1流感高发季节，尽管甲型流感初筛阴性，但仍不能完全排除。④患者既往体健，无真菌感染的危险因素，故暂不考虑真菌感染。⑤除上述可能存在的感染情况外，也应兼顾到产褥期厌氧菌感染的可能；其次，患者以急性呼吸衰竭起病，胸片提示肺水肿改变，PaO₂/FiO₂＜200，且存在弥漫性肺部感染及手术应激等诱因，可导致急性呼吸窘迫综合征发生；再次，患者近日伴有端坐呼吸、心率增快，并咳粉红色泡沫痰，考虑在感染的基础上合并急性左心衰竭。针对以上主要诊断，我们给予：①有创通气的支持下维持氧合，并予以高PEEP增加肺容量，保持肺泡的张开，减少肺内分流，提高氧合。②抗感染治疗首当其冲，因基于以上分析，首先选择美罗培南（1.0g，每日4次）和万古霉素（500mg，每日3次）抗细菌感染、硫酸奥司他韦胶囊（75mg，每日2次）抗病毒感染以及替硝唑（0.8g，每日1次）联合治疗。治疗期间，及时送检痰细菌学检查，3天后痰培养结果提示存在脑膜脓毒黄杆菌，且对头孢哌酮/舒巴坦敏感，美罗培南耐药，且反复送检并未见阳性菌生长，遂果断地停用美罗培南+万古霉素，并给予头孢哌酮/舒巴坦抗阴性菌治疗，其余抗菌药物继续。③短疗程激素治疗，以减轻肺泡渗出。④强心、利尿等纠正心衰。⑤免疫、营养支持治疗，以降低机体在损伤时的分解代谢反应，提高免疫功能。⑥镇静、镇痛药物辅助治疗，患者插管后极其烦躁，增加氧耗，遂给予咪达唑仑、芬太尼等对症治疗。经过接近1周的治疗，病情似有好转，表现在患者呼吸频率减慢，复查血常规白细胞总数、中性粒细胞比例较前下降（图2），内毒素、1，3-β-D葡聚糖正常，呼吸机给氧浓度逐渐下降至60%后，指脉氧尚可维持在92%～94%，且分别于2009年12月07日（图3）及2009年12月11日（图4）复查胸片时，均提示两肺感染较入院时明显吸收。2009年12月13日凌晨，患者用力排便后突然出现神志不清、呼之不应、指脉氧测不出、心率增快等，并出现便血、无尿等并发症，不能除外是否突发肺栓塞或气胸。听诊：无皮下气肿，可闻及双肺呼吸音，偏低。急查血气提示，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，以代谢性酸中毒为主。当即查末梢血糖，值极高无法测出。随即出现呼吸、心跳停止，立即给予心肺复苏术，并反复静推肾上腺素、阿托品等抢救药物，积极抢救65分钟，呼吸心跳未恢复，最终宣告死亡。

图1 胸片（2009-12-06）：两肺弥漫性斑片状高密度影，边界不清，肺水肿待除外

图2 血白细胞计数变化图

注：①患者于治疗第1、4、5、6天复查血常规，提示感染指标呈下降趋势；②图中红线表示：使用美洛培南、万古霉素、硫酸奥司他韦胶囊、替硝唑抗感染；蓝线表示：停用美洛培南+万古霉素，改用头孢哌酮/舒巴坦，其余抗菌药物继续

图3 胸片（2009-12-07）：两肺斑片状高密度影，右肺为主，左侧较前略有吸收

图4 胸片（2009-12-11）：与前次比较，两肺感染明显吸收