患者，男性，27岁。2009年12月8日入院。患者于2009年10月因免疫性血细胞减少症在血液科应用大剂量甲泼尼龙（最大时达每天800mg）治疗，以后逐渐减量。5天前患者WBC降至2.7×10⁹/L，PLT 80×10⁹/L，出现感冒症状，咳嗽、咳黄黏痰，当地治疗效果不佳，3天前患者加用甲泼尼龙500mg，胸腺肽80mg静脉滴注，WBC进行性下降至0.4 ×10⁹/L，PLT下降至54×10⁹/L。患者胸片示双肺炎症，给予头孢类抗细菌药物治疗，效果差，高热（39℃），伴咳嗽、咳痰，呼吸困难，SpO₂ 89%（吸氧2L/min），双下肺可闻及广泛湿啰音。

既往史：确诊免疫相关性血细胞减少症2个月，一直口服甲泼尼龙20mg，每天2次，2型糖尿病史2个月。

查体：T 38.5℃，P 100次/分，R 25次/分，BP 122/73mmHg。神志清，精神差。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、皮疹，全身表浅淋巴结未触及肿大。外耳道可见2cm×2cm的皮肤破损。口唇无发绀，咽红，扁桃体Ⅰ度肿大。胸骨无压痛，听诊呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音。心（-），腹软，肝脾未扪及。双下肢无水肿。病理征未引出。

第一次入院情况：患者入院后予皮下注射胰岛素，血糖控制在6～10mmol/L，患者全血三系减少，一直予甲泼尼龙、重组人粒细胞集落刺激因子、重组人白细胞介素11、输血等升血细胞治疗。胸部CT示双下肺斑片状密度阴影（图1）。

图1 胸部CT（2009-12-11）：双下肺可见斑片状阴影

初步诊断：①双肺炎症；②免疫相关性血细胞减少症；③2型糖尿病。

2009年12月14日，咽拭子核酸测定示甲型H1N1（+），加用奥司他韦75mg，每天2次，3天后患者仍反复高热，咳嗽、咳痰，呼吸困难，SpO₂ 85%（吸氧5L/min），双肺湿啰音。12月17日，奥司他韦加量至150mg，每天2次，加用利奈唑胺0.6g，每12小时1次，静脉滴注，转入传染病院隔离治疗。

在传染病院治疗，2009年12月18日起继续使用奥司他韦和利奈唑胺0.6g，每12小时1次，静脉滴注治疗。1月4日胸片发现右侧肺薄壁空洞，8日有所扩大，咳血性或棕色痰。胸部CT（图2）示：双肺炎症，右上肺薄壁空洞，内见索条状高密度阴影，右侧少量胸腔积液，考虑真菌肺炎。

图2 胸部CT（2010-1-8）示双肺炎症，右上肺薄壁大空洞，内见索条状高密度阴影，右侧少量胸腔积液

2010年1月14日痰培养示：烟曲霉（图3）。考虑并发侵袭性肺曲霉病，予伊曲康唑0.2g，每天1次，静脉滴注治疗2周，疗效差。停伊曲康唑改为伏立康唑0.4g，每12小时1次，静脉滴注，患者咳嗽、咳痰、呼吸困难及体温均明显改善。2天后改用伏立康唑0.2g，每12小时1次，静脉滴注，后序贯口服。

第二次入院情况：患者转入本院，继用伏立康唑0.2g，每12小时1次，口服，加用亚胺培南/西司他汀。1月22日复查胸部CT（图4）示双肺散在片状、点状、条索状高密度影，右肺上叶薄壁空洞，约7.3cm×7.5cm，较2010年1月8日囊内高密度灶缩小，右肺上叶楔形密度增高影，内见支气管充气征，右侧胸腔积液，双侧胸膜肥厚，较1月8日减轻。

图3 痰培养（2010-1-14）示：烟曲霉

患者先后3次痰培养示大肠埃希菌，6次痰培养示肺炎克雷伯菌肺炎亚种、嗜麦芽窄食单胞菌，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、厄他培南敏感，其中嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南天然耐药，患者一直高热，最高39℃，伴胸闷、憋气。2010年1 月28日停用亚胺培南/西司他汀，改用头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每天2次，静脉滴注，莫西沙星0.4g，每天1次，静脉滴注，咳嗽、咳痰、呼吸困难减轻，未再发热。2月7日，患者因咳嗽后胸闷、胸痛复查胸部CT（图5）示：右侧气胸，符合双肺炎症（右侧真菌感染）治疗好转CT表现，右侧胸腔积液较前减轻，胸片（图6）示右侧气胸，压缩40%，右侧薄壁空洞，请胸外科会诊行胸腔持续闭式引流。患者现体温稳定，症状明显好转，仍持续胸腔闭式引流。

最终诊断：①甲型H1N1病毒性肺炎；②侵袭性肺曲霉病；③右侧气胸；④免疫相关性血细胞减少症；⑤2型糖尿病。

图4 胸部CT（2010-1-22）示：双肺散在片状、点状、条索状高密度影，右肺上叶薄壁空洞，约7.3cm×7.5cm，较2010年1月8日囊内高密度灶缩小，右肺上叶楔形密度增高影，内见支气管充气征，右侧胸腔积液，双侧胸膜肥厚，较2010年1月8日减轻

图5 胸部CT（2010-2-7）：右侧气胸，符合双肺炎症（右侧真菌感染）治疗好转CT表现，右侧胸腔积液较前减轻

图6 胸片（2010-2-8）示：右侧气胸，压缩40%，右侧肺薄壁空洞