男性，53岁，工商干部。因发热、咳嗽、咳痰6天，加重伴咯血3天，憋气1天于2009年11月26日20时50分急诊转入院。

患者入院前6天无明显诱因出现发热，最高体温41.6℃，伴咳嗽、咳痰。3天前咳嗽、咳痰加重，以晨起明显，并出现少量血痰，自服“阿奇霉素”、抗感冒及退热药物无明显缓解，一天前晨起后出现咳大量粉红色泡沫样痰，量约500ml，伴胸闷、憋气，呼吸困难，即到当地医院就诊，拍胸片示双肺散在斑片样影，诊断为肺炎收入院，给予莫西沙星及地塞米松抗感染、退热等治疗，患者病情无缓解，仍高热不退，咳血痰及呼吸困难进行性加重，出现低氧及低血压症状，次日再复查胸部CT，见肺部病变明显进展（图1），血气分析检查诊断为呼吸衰竭，行甲型流感核酸检测阳性，于当晚20时50分急诊转入本院。

患者既往体质一般，生活不规律，20年前有肺结核史已愈。有重度吸烟、饮酒史。

入院时体格检查：T 37.1℃，P 83次/分，R 37次/分，BP 92/51mmHg，发育正常，呼吸困难，球结膜轻度充血，口唇发绀，咽充血，双肺呼吸音粗，闻及弥漫性湿性啰音及爆裂音。腹部查体未见异常，双下肢无水肿。

实验室检查：周围血血常规：WBC 4.7×10⁹/L，Hb 78g/L；ESR 37mm/H；CRP 173.17mg/ L；降钙素原1.12ng/ml；D-二聚体2.82mg/L。血清：AST 72U/L，CK-MB 5U/L，LDH 898U/L，TP 55.68g/L，Alb 27.9g/L。胸部CT双肺多发斑片状影，较前一天明显进展（见图1）。血气分析：pH 7.486，PaO₂ 52mmHg（吸氧10L/分），PaCO₂ 26.2mmHg。患者在市疾病控制中心行甲型流感核酸检测为阳性。为甲型H1N1流感患者。

综合上述资料，该患者诊断为：①甲型H1N1型流感（确诊），重症肺炎，危重病例；②肺水肿；③Ⅰ型呼吸衰竭；④低蛋白血症；⑤贫血?

该患者为中年男性，既往有长期吸烟、饮酒史。已经发病7天，病情进展，胸片双肺弥漫性病变，高热，甲型流感核酸检测阳性，诊断明确。呼吸衰竭，吸氧10L/min，SpO₂也只能达到70%左右，病情十分严重。

我们采取的治疗措施主要如下：①立即给予无创机械通气：CPAP/ASB模式，最初调整为IPAP 20cmH₂O，EPAP 10cmH₂ O，氧流量10L/min，以后根据患者氧合指数进行调整，共使用13天。②抗病毒药物治疗：奥司他韦150mg，每天3次，共5天。③给予甲泼尼龙40mg，每天3次，3天后改为每天1次，2天，共使用5天。④莫西沙星联合头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗。入院第4天痰培养白假丝酵母菌生长，加用氟康唑静脉滴注。复查胸部CT见肺部病灶部分吸收（图2）。继续治疗，患者体温逐渐正常，痰血消失，血氧合指数渐恢复，反复痰检均找到革兰阳性菌，故在一周后停用上述药物，改用万古霉素治疗。⑤给予血必净治疗。⑥雾化吸入舒张气道以及止咳、化痰治疗。⑦给予营养支持，纠正贫血、低蛋白血症以及水电解质平衡紊乱。⑧给予低分子肝素抗凝治疗。

图1 11月26日（右列）与11月25日（左列）CT比较：病变明显进展

图2 12月9日（右列）与11月28日（左列）CT比较：病变明显吸收

治疗及转归：经过及时的治疗，患者的体温正常，痰血消失，病情逐渐好转，血氧合指数上升，胸闷气短缓解，入院3天后复查胸部CT见肺部病变明显吸收（见图2）。继续治疗，患者病情进一步好转，于2009年12月16日出院时血气分析检查：在不吸氧的情况下，PaO₂ 75mmHg。血常规、血生化及D-二聚体恢复正常。出院后随访：2009年12月30日肺功能检查大致正常，胸部CT显示肺部病灶继续消散吸收。患者已恢复工作。