患者，女性，29岁，幼儿教师。既往体健，否认家族遗传疾病史。结婚4年未孕，因右胸痛15天，咳嗽4天于2010年3月23日入院。患者15天前在无明显诱因下出现右侧胸痛，以咳嗽、深呼吸明显，伴活动后胸闷、呼吸费力，夜间明显。4天前出现干咳，无发热、咯血，无夜间盗汗。在外院胸部CT提示双肺多发结节予以抗菌药物治疗，但胸部疼痛无好转。入院查体：T 36.4℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg，浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，无胸膜磨擦音，未闻及干湿啰音，心脏（-），腹部（-），双下肢无异常。化验检查：WBC 8.08×10⁹/L，N 75.6%，Hb 146g/L，PLT 235×10⁹/L，CRP 18.4mg/L，ERS 36mm/h，CEA 0.9μg/L，CA199、CA125等指标均正常。ANA（弱+），其余指标（-）；ANCA（-），补体正常，绒毛膜促性腺激素0.4U/L。肝肾功能及血糖、甲状腺功能正常。支气管镜检查未见明显异常。支气管肺泡灌洗液分类：有核细胞500个/μl，中性粒细胞2%，肺泡吞噬细胞69%，其他细胞11%，淋巴细胞18%，高倍镜下每微升含2200个红细胞，BALF找抗酸杆菌（-），癌细胞（-），细菌培养（-）。PPD（20mm×20mm）。B超：子宫及附件无异常。两侧乳腺小叶增生。甲状腺无异常。胆囊内胆汁淤积，其余无异常。右侧胸腔少量积液。胸腰椎X线无异常。胸部CT（图1）提示：双肺多发占位，转移性肿瘤首先考虑，右侧胸膜不规则增厚。

图1 双肺多发结节影

图2 病理示肉芽肿性炎

诊治经过：3月31日行CT定位下肿块穿刺术，术后病理诊断为右肺肉芽肿性炎，首先考虑结核（图2）。4月3日予以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗，强化治疗3个月后改为异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联治疗。5月11日复查胸部CT提示双肺结节明显吸收。咳嗽消失，胸痛缓解。8月10日患者再次出现右侧胸痛，无发热、咳嗽，无咯血，无体重减轻，胃纳佳，复查胸部CT（图3）提示肺部结节斑片状明显增大。再次收住入院。入院体检：一般情况可，浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏（-），腹部（-），神经系统（-），双下肢无异常。实验室检查：ANA（-），免疫球蛋白正常，血常规、肝肾功能均正常。血IgE 71.88U/L，CEA正常，痰找抗酸杆菌（-）。B超：子宫及附件无异常。两侧乳腺小叶增生。甲状腺无异常。颈部见淋巴结回声，支气管镜检查未见明显异常，BALF找抗酸杆菌（-）。细胞分类：肺泡吞噬细胞24%，淋巴细胞65%，其他细胞6%，中性粒细胞5%，病理细胞（-）。

根据患者检查结果及治疗效果观察，首先考虑继发性肺结核。现出现肺部阴影扩大，须考虑结核耐药、类赫氏反应、药物过敏、肿瘤转移等。但患者全身状况佳，无明显的消瘦、乏力、皮疹以及呼吸道症状等表现，考虑类赫氏反应可能性大。继续予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇和左氧氟沙星抗结核治疗。

最终诊断：①继发性肺结核，涂（-），初治；②类赫氏反应。

图3 抗结核治疗后，肺部病灶初见好转，后又增大

治疗转归：8月31日复查胸部CT提示双肺片状影明显吸收。9月30日胸部CT提示吸收好转（图4）。

图4 加用左氧氟沙星继续抗结核治疗2个月，病灶明显吸收好转