患者，男性，14岁。因“发热、咳嗽、肺部阴影进展1个月余”于2007年9月26日入院。1个月余前无明显诱因出现发热、轻微干咳，无寒战、咯血、胸痛、胸闷。查血常规、红细胞沉降率（ESR）均正常，PPD阴性，痰涂片未找到抗酸杆菌。胸部X线检查提示右上肺感染，结核待除外（图1）。给予青霉素静脉滴注及止咳化痰治疗，3天后热退，咳嗽亦有所减轻，1周后复查胸部CT片示病灶增加（图2），改用头孢菌素（具体不详）静脉滴注，先后行血常规、肝肾功能检查未发现异常，持续26天治疗后复查胸部X线，胸部平片提示双肺多发结节影（图3），胸部CT提示右上空洞影，右下、左下阴影（图4）。近1周来自觉午后盗汗、干咳，为求进一步诊治，门诊以肺部感染收入住院。起病以来，精神食欲可，二便正常，体力、体重无明显下降。

图1 胸片（2007-08-26）示右上肺感染

图2 胸部CT（2007-08-31）示右上肺感染

图3 胸片（2007-09-10）示双肺多发结节灶

既往史：平素健康。本次患病前42天（7月10日左右）曾到海南旅游潜水时呛水，当时无不适。

入院查体：生命体征平稳，皮肤黏膜未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心脏腹部体检无特殊。

实验室检查：血常规：WBC 9.10× 10⁹/L，N 69.0%；肝肾功能正常，电解质钾、钠、氯、钙正常；ESR 21mm/h；尿常规：蛋白（±）；痰涂片真菌、抗酸杆菌（-）；痰培养：正常口腔细菌；CEA、CA19-9正常；寄生虫全套阴性；HIV抗体阴性，梅毒抗体阴性，丙肝抗体阴性；肺功能示肺通气功能正常范围；心电图正常。

初步诊断：双肺弥漫性病变性质待查：①真菌感染；②结节病待除外。

诊疗经过：入院后，完善相关检查，并于入院第3天行经纤维支气管镜肺活检术：电透下于右上叶取肺组织7块送病理检查，并冲洗分泌物送培养（细菌、结核、真菌）。肺活检病理报告示：镜下见肺组织（肺泡及肺泡壁）内有许多小结节状肉芽肿组织，由类上皮细胞、朗格汉斯细胞及淋巴细胞构成（图5），PAS染色（图6）及银染（图7）见在结节内及多核巨细胞的胞质内有一些厚壁的球体（约30μm）及内孢子（约5μm）。病理诊断：肺真菌性肉芽肿（符合球孢子菌病）。纤支镜冲洗液培养细菌、真菌阴性，3个月后结核培养亦阴性。

于10月5日开始给予两性霉素B（AMB）抗真菌治疗，总剂量以0.7mg/（kg·d）计算，自2mg/d渐增至总量33.6mg/d，治疗中严密监测血钾、肝肾功能，治疗25天（10月5日～10 月29日），由于出现难以纠正的低钾状况，改用氟康唑静脉滴注19天（10月29日～11月16日）后改口服，剂量为200mg/d，连续治疗7个月（2008年5月30日停药），静脉、口服抗真菌治疗共230天。

治疗过程中，先后复查胸部CT 5次（图8～图12）示右上肺空洞灶渐吸收，左下肺病灶吸收。在应用两性霉素B抗真菌治疗过程中曾出现低钾血症（治疗第23天开始），但经补钾后纠正，未发生其他不良药物反应（包括血、尿常规、肝肾功能等实验室检查）。

最终诊断：肺球孢子菌病。

治疗和转归：痊愈。