患者，男性，46岁，2008年12月在本院肾内科住院，经肾活检确诊乙肝病毒相关性肾炎后，一直口服吗替麦考酚酯1.0g，每天2次，及甲泼尼龙片16mg，每天1次。本次因“发热、咳嗽、气促10余天”于2009年4月23日入本院呼吸内科。发热前多有畏寒，一般上午起体温逐渐升高，至下午5点左右升至最高达39.3～39.5℃，晚上汗出退热至正常。有阵发性干咳，伴少量白黏痰，咳嗽剧烈及活动时感气促，无咯血，外院住院胸部CT示双肺弥漫性病变，予以阿莫西林、头孢他啶、阿奇霉素等抗细菌感染，以及更昔洛韦抗病毒治疗，效果不佳，仍有畏寒、发热。

入院查体：T 37.2℃，P 82次/分，R 21次/分，BP 125/85mmHg，SaO₂ 92%（未吸氧）。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿啰音。

初步诊断：①发热，双肺弥漫性病变原因待查：肺孢子菌肺炎?肺间质病变?②乙肝病毒相关性肾炎；③病毒性肝炎（慢性乙型）。

入院后实验室检查及特殊检查：查血常规示：WBC 8.5×10⁹/L，N 79.6%，Hb 104g/L；肾功能示：BUN 11.8mmol/L，Cr 170.1μmol/L；生化示：LDH 349.8μ/L；CRP 43.5mg/L；血气分析（未吸氧）：PaO₂ 68mmHg，PaCO₂ 33mmHg，pH 7.49；抗HIV抗体阴性；肝炎全套示：HBsAg （+），HBc-IgG（+）；痰培养连续3次示无菌生长。肺功能示肺通气功能基本正常，弥散功能轻度损害。胸部HRCT示：双肺弥漫性磨玻璃样阴影，提示肺间质病变，其中部分有纤维化改变（图1）。

诊断过程：患者为长期服用免疫抑制剂的免疫缺陷患者，有发热、咳嗽、气促；影像学示弥漫肺间质改变，高度怀疑肺孢子菌肺炎（PCP）。故入院后行纤维支气管镜检查，镜下支气管未见异常，行支气管肺泡灌洗及经支气管肺组织活检。右中叶肺泡灌洗液病检示少量柱状上皮细胞，较多组织细胞、淋巴细胞，少量中性粒细胞，未见明显病原体；肺组织病检示六胺银染色见肺孢子菌包囊（图2）。

最终诊断：①肺孢子菌肺炎；②乙肝病毒相关性肾炎；③病毒性肝炎（慢性乙型）。

治疗和转归：入院后持续氧疗纠正低氧血症，第1天给予卡泊芬净（2009年4月23日～2009年5月1日，50mg/L，首剂70mg），确诊PCP后，4月29日加用复方磺胺甲 𫫇 𫫇唑（SMZ/ TMP），4片，每6小时1次；5月5日改剂量为4片，每8小时1次；5月15日改剂量为2片，每8小时1次，总疗程为1个月。予SMZ/TMP治疗时充分水化，碳酸氢钠碱化尿液，密切监测肾功能；停用吗替麦考酚酯，4月24日～29日予甲泼尼龙80mg，每天1次，静脉滴注。4月30日后改口服甲泼尼龙原剂量16mg，每天1次，不变。体温于4月26日可降至38.5℃以下，4月28日降至正常，咳嗽、气促症状渐好转。5月1日血气复查示PaO₂ 76mmHg，PaCO₂ 32mmHg，pH 7.36。5月8日复查LDH 148.6μ/L；CRP 8.8mg/L；5月14日复查胸部HRCT示双肺弥漫性肺间质病变基本吸收（图3）。

图1 胸部HRCT（2009-04-24）示双肺弥漫性磨玻璃样阴影，提示肺间质病变

图2 肺组织病检六胺银染色见肺孢子菌包囊（六胺银染色×100）