患者李某，男，42岁，农民。因“咳嗽、发热、气促2周”于2010年2月24日入院。患者于2010年2月9日始无明显诱因出现咳嗽、发热，咳少许白黏痰，体温最高40℃，以夜间明显，伴畏寒、寒战，活动后气促及乏力，无胸痛、盗汗及咯血。在当地医院查血常规：WBC 5.8 ×10⁹/L，N 80.2%。胸片示支气管炎，先后予以头孢类抗生素治疗无效，复查胸片示两肺弥漫性肺泡浸润，气促症状进行性加重，仍发热明显，体温最高达40.3℃，伴畏寒，为求进一步诊治于2010年2月24日入院。起病以来，食欲缺乏，偶有腹泻，体重减轻。生于原籍，近2年在广州打工，工作环境粉尘较多（为铁粉和有机粉尘），否认吸毒及冶游史，否认甲型流感接触史，无死禽类接触史。个人史及家族史无特殊。

入院查体：T 36.6℃，P 100次/分，R 32次/分，BP 90/60mmHg，SpO₂ 86%，神志清楚，急性重病容，气促貌，体形消瘦，全身浅表淋巴结未扪及，口唇发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率100次/分，律齐，未闻及杂音，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。

初步诊断：社区获得性肺炎（重症）。

诊疗经过：入院后查胸部CT（图1）示：两肺弥漫性磨玻璃样改变；两肺下叶多发斑片状阴影，考虑肺部感染。血常规示：WBC 7.2×10⁹/L，N 78.2%，L 12.8%。肝功能示：ALT 387.0U/L，AST 119.0U/L，余正常，肾功能正常，CRP 1.18mg/dl，血气分析（FiO₂ 33%）：pH 7.461，PaCO₂ 28.8mmHg，PaO₂ 45.8mmHg，细胞外剩余碱（Becf）- 3.2mmol/L，全血剩余碱（Beb）-1.2mmol/L，SB 23.1mmol/L，AB 20.8mmol/L。PPD试验、TB-Ab（-），支原体、衣原体抗体（-），AFP、CEA（-）。痰液检查：痰革兰染色：以G⁺链状球菌为主，少量G^-杆菌，痰找抗酸杆菌（-），痰普通细菌、真菌、结核菌培养（-），高热时数次血培养均未见细菌生长。

图1 胸部CT（2010-2-24）示两肺弥漫性磨玻璃样改变；两肺下叶多发斑片状阴影，考虑肺部感染

2010年2月24日，给予阿奇霉素、美罗培南抗感染，奥司他韦抗病毒治疗，BiPAP呼吸机持续辅助通气（ST模式，IPAP 17cmH₂ O，EPAP 4cmH₂ O）等对症支持治疗。患者病情无明显好转，仍高热不退，体温波动在38～40.4℃之间，无创呼吸时患者呼吸困难无明显好转，SpO₂＜90%，出现发绀和肝损加重。2月26日改有创呼吸机辅助通气，并行支气管镜检查和支气管肺泡灌洗术，术中见支气管黏膜充血、水肿，黏膜表面尚光滑，管腔通畅、未见新生物及肿块。BALF PAS染色阴性，六胺银染色见极个别真菌孢子样结构。市疾病控制中心咽拭子采样H1N1检测阴性，本院HIV初筛阳性，病毒全套阴性。2月26日下午停用广谱抗生素和奥司他韦，改用复方磺胺甲 𫫇 𫫇唑（SMZco）片4片，每6小时1次。2月28日体温开始下降，咳嗽、气促症状减轻。动脉血气分析：pH 7.421，PaCO₂ 38.2mmHg，PaO₂ 102.8mmHg，SB 25.6mmol/L，AB 25.1mmol/L。3月1日改有创通气为无创通气序贯，患者再次出现发热，体温39℃，结合患者有创通气3天，考虑合并呼吸机相关性肺炎，结合本科病原学特点，加用头孢哌酮/舒巴坦抗感染。3月3日，体温大致正常。3月6日，停BiPAP辅助通气，改单纯氧疗，省疾病控制中心HIV抗体确诊检测阳性。3月8日，患者步行出院。2010年3月8日胸部CT表现见图2。

图2 胸部CT（2010-3-8）：两肺下叶多发斑片状阴影较前有好转

最后诊断：肺孢子菌肺炎。