患者，男性，56岁。因咳嗽、咯血、发热1个月余于2009年9月11日入院。

缘于一个多月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏液痰，量中等，易咳出。数天后开始出现咯血，为淡红色，量少，与痰液相混，且间断出现发热、盗汗，多出现在午后，体温37～38℃，不用药物可自行退热。在当地医院住院治疗，考虑为肺部感染，给予抗感染等治疗（具体不详）后症状有所好转，但仍有咳痰、咯血，为进一步治疗收入本科。起病以来，患者在上楼梯时感胸闷、气促，无胸痛、心悸、头晕，精神、睡眠欠佳，食欲缺乏，大小便无异常，体重下降10kg。

既往有糖尿病史3年，口服降糖药治疗（具体不详），自述血糖控制可。有“乙肝肝硬化”病史3年。余既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查：T 37.7℃，P 105次/分，R 20次/分，BP 127/83mmHg。发育正常，营养中等。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心界叩诊正常，听诊心率105 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无明显叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常（4次/分），未闻及血管杂音。无杵状指（趾），双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。

辅助检查：①外院：2009年8月13日痰培养：革兰阳性球菌（+），检到真菌孢子及菌丝、革兰阴性双球菌（少量）。2009年8月10日真菌1，3-β-D葡聚糖47.9pg/ml。2009年8 月10日肺动脉CT造影（PTCA）：双肺感染性病变，双肺多发多房囊性灶；纵隔及右肺门淋巴结肿大；双侧胸膜渗出、增厚；PTCA未见异常。2009年8月24日胸部CT平扫：双肺感染伴多发空洞形成，较2009年8月10日片有所吸收好转；右肺门影增大，考虑增大淋巴结；双侧胸膜渗出、增厚。②本院门诊：2009年9月10日胸部CT平扫+增强+三维（图1）：双侧肺部见散在密度增高影（大小不等，形态不一，边界欠清，密度欠均匀，部分病灶见空洞伴气液平面，周围见少许卫星灶改变），考虑感染性病变，纵隔内腔静脉后气管前间隙一肿大的淋巴结影。

图1 胸部CT（2009年9月10日）

初步诊断：①咳嗽、咯血原因待查：肺部感染?②2型糖尿病；③乙型肝炎肝硬化（代偿期）。

诊治经过：入院后查血常规示：WBC 9.59×10⁹/L，N 50.3%，Hb 106g/L，PLT 308×10⁹/ L；尿常规示尿糖+++；急诊生化示：钾3.1mmol/L，葡萄糖10.9mmol/L，肌酐60μmol/L；动脉血气分析（呼吸空气）示：pH 7.46，二氧化碳分压44mmHg，氧分压65mmHg，碳酸氢根31.3mmol/L，碱剩余6.7mmol/L；红细胞沉降率109mm/h；乙肝两对半示“大三阳”。大便常规、出凝血常规、肝功能未见异常；HIV检测、梅毒组合阴性；肺肿瘤组合阴性；PPD皮试阴性；痰找抗酸杆菌阴性；深部真菌抗原检测阴性；痰培养：白假丝酵母菌++。

入院后予头孢哌酮/舒巴坦抗感染，并予氨溴索片、桃金娘油胶囊化痰，复方甲氧那明镇咳等治疗。患者仍有低热、咳嗽，咳少量灰黑色黏液痰，患者血糖控制欠佳，空腹血糖6.8～11.1mmol/L，餐后2小时血糖6.7～17.7mmol/L。

于2009年9月15日行纤维支气管镜检查发现右上叶尖后段及左下叶上段吸出大量脓性分泌物，分泌物涂片、培养均为阴性；并钳取黑色组织4块送病理检查（图3）。病理组织诊断结果示右肺上叶尖后段及左肺下叶上段支气管毛霉感染（图4）。

最终诊断：①肺毛霉病；②2型糖尿病；乙型肝炎肝硬化（代偿期）。

图4 纤维支气管镜检查（2009年9月15日）

治疗和转归：2009年9月21日开始予两性霉素B抗真菌感染，从小剂量开始，1mg/d，逐渐加量至60mg/d，并予胰岛素控制血糖等对症支持治疗。10月7日，患者出现肾功能损害及低钾血症，遂将两性霉素B减量至40mg/d维持。治疗后，患者热退，咳嗽、咳痰、咯血逐渐缓解。10月29日复查胸部CT示双肺病灶较前吸收好转。10月30日开始给予两性霉素B 35mg/d，多次复查CT示病灶较前吸收好转。12月6日复查血生化示：肌酐164μmol/L，钾4.3mmol/L。至12月9日，两性霉素B治疗总量为2972mg，患者出院。

出院后，患者继续使用胰岛素控制血糖，未使用抗真菌药物治疗。2009年12月28日到门诊随诊，患者无发热、咳嗽、咳痰、咯血等不适，复查胸部CT病灶较前明显吸收好转（图5）。

图5 病理组织诊断结果