图1 胸片（2008-1-19）：未见明显异常

图2 胸片（2008-2-13）：仍然未见明显异常

图2 胸片（2008-2-20）：左下肺片状渗出病灶

患者，男，81岁，医生。2008年1月18日无明显诱因出现发热，体温达38.6℃，伴咳嗽、咳黄痰，痰中带血丝，鲜红色，伴呼吸困难，不能平卧，无畏寒、胸痛，当时就诊于当地医院，拍胸片（图2）考虑支气管炎给予头孢哌酮、左氧氟沙星等抗感染治疗，因呼吸困难明显给予地塞米松（最大量20mg/ d）治疗将近一个月，至2月中旬，患者体温可以降至正常，咳嗽、咳痰减轻，痰变为白痰，咯血基本消失，呼吸困难减轻，胸片未见明显异常（图3），症状好转出院。于2月21日再次出现发热，体温最高达38.8℃，伴畏寒，咳嗽，咳痰增多，咯血增多，可以见到脓血痰，呼吸困难再次加重，胸片、胸部CT可见左下肺病灶（图2，图3），仍住当地医院治疗，给予亚胺培南/西司他汀、莫西沙星等抗感染治疗，甲泼尼龙静脉滴注（40mg/d）约10余天，体温可逐渐降到37℃左右，仍有咳嗽，咳黄痰，痰中带血，胸片仍示左下肺病灶（图4），2月28日开始出现左侧胸痛，以咳嗽、深呼吸时加重，且体温再次升高，可达39℃，咯血痰量增多，呼吸困难明显，复查胸部CT左下肺病灶进展（图4），就诊于本院，于2008年3月3日收入本科病房。

图3 胸部CT（2008-2-23）：左下肺大片状阴影

图4 胸片（2008-2-27）：仍示左下肺病灶

图5 胸部CT（2008-3-3）：大片状阴影，有坏死

既往史：冠状动脉性心脏病10年，高血压10年，血压最高160/110mmHg，口服药物治疗；发现血糖升高1个月余，最高24mmol/L，已给予胰岛素治疗，但血糖控制欠佳；吸烟15年，20～30支/日，戒烟20年。

入院查体：P 90次/分，R 22次/分，BP 140/85mmHg，神志清楚，自动体位，口唇、肢端发绀不明显，双肺可闻及散在干啰音，左肺少量湿啰音，右肺呼吸音粗，心律齐，腹部膨隆，无压痛，双下肢无水肿，无杵状指。

主要实验室检查：血常规（2008年3月1日）：WBC 9.7×10⁹/L，Hb 100g/L，PLT 137× 10⁹/L，N 87.4%；肝肾功能：ALT 110U/L，Alb 32.2g/L，BUN 6.59mmol/L，Cr 83μmol/L；痰培养（2008年2月20日）：当地医院痰培养提示毛霉样真菌生长；胸部CT（2008年2月23日）：左下肺大片状阴影（见图3）；血气分析（2008年3月3日）：PaO₂ 61mmHg，PaCO₂ 35mmHg（吸氧2L/min）；血常规（2008年3月4日）：WBC 14.3×10⁹/L，N 91.8%，Hb 112g/ L，PLT 206×10⁹/L；肝功能：ALT 308U/L，AST 157U/L，Alb 30.7g/L；肾功能及电解质基本正常；血糖：24.6mmol/L。

初步诊断：①左下肺病灶性质待查：左下肺炎?阻塞性肺炎?②冠状动脉性心脏病；

③高血压3级，高度危险组；④2型糖尿病。

诊疗经过：患者入院后，我们分析患者院外有高热，咳脓血痰，呼吸困难，抗生素使用40余天，使用激素1个月余且剂量较大，胸部CT提示有大片状阴影，有坏死，考虑感染的可能性大，给予抗细菌、抗真菌联合治疗，同时加强营养支持、控制血糖、保肝等对症治疗。起始抗生素选择亚胺培南/西司他汀0.5g，每8小时1次；替考拉宁0.2g，每天1次；伏立康唑0.2g，每天1次，并积极完善病原学检查。3月6日痰培养提示肠球菌，对万古霉素、替考拉宁均敏感。4次痰查真菌均为阴性，2次血培养均为阴性。

从入院至2008年3月17日治疗2周，患者症状依然明显，高热，最高体温39.1℃，咳嗽，咳脓血痰，呼吸困难，胸痛，按细菌学结果选择药物治疗改善症状不明显。

图6 胸部CT（2008-3-17）：左侧大量液气胸

2008年3月17日复查相关检验。胸CT：左侧大量液气胸（图3-6-11）；血气分析：PaO₂ 53.2mmHg，PaCO₂ 40.7mmHg（吸氧2L/min）；血常规：WBC 13.4×10⁹/L，N 84%，Hb 100g/ L，PLT 321×10⁹/L；肝功：ALT 118U/L，AST 35U/L，Alb 27.4g/L；肾功能正常。在3月17日行左侧胸腔闭式引流术，引流液为灰黄褐色混浊液体和气体，24小时液体约500ml，无臭味。胸液检验示：Rivalta（+），RBC 11 200/mm³，WBC 7040/mm³，多核细胞84%，淋巴细胞16%，LDH 7105U/L，ADA 81U/L，于是诊断考虑为左侧脓气胸。调整治疗为哌拉西林/他唑巴坦4.5g，每8小时1次；替考拉宁0.2g，每天1次；伏立康唑0.2g，每天1次。治疗一周后至2008年3月23日，患者胸腔引流量逐渐减少，由最初500ml/d减至200ml/d左右，灰黄色混浊液体，无味，一般症状有所改善，脓血痰减少，胸痛减轻，呼吸困难好转，但患者仍然几乎每天高热，38℃以上，常达38.5℃以上。3月23日复查血常规：WBC 13.5×10⁹/L，N 84%，Hb 84g/L，PLT 325×10⁹/L；肝功：ALT 26U/L，AST 16U/L，Alb 25.4g/L；肾功基本正常，ESR 81mm/h；联合抗感染治疗效果并不理想，因此诊断上考虑病原菌除了普通病原菌以外，还应注意是否有特殊病原体的感染。

2008年3月24日及3月28日2次胸腔积液培养回报均为毛霉，仅对两性霉素B敏感，对伏立康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等常用抗真菌药均耐药。

在有病原学证据之后，加用两性霉素B胆固醇复合体抗真菌治疗，从小剂量起始，逐步增加剂量，达到维持剂量1mg/kg，共使用34天，总量1326mg。在治疗中，患者病情多次出现反复，先后有肾功能不全、腹痛腹泻、呕吐、不能进食等消化道症状，口齿不清、肢体活动受限等脑梗症状，在给予积极对症治疗以后均逐渐好转。

最终诊断：①左肺炎并发左侧脓气胸（毛霉感染）；②Ⅰ型呼吸衰竭；③冠状动脉性心脏病；④高血压3级；⑤高度危险组；⑥2型糖尿病；⑦脑梗死恢复期。

治疗和转归：在治疗后，患者症状明显好转，咳嗽、咳痰减少，无胸痛、咯血、呼吸困难，体温降到37℃以下，胸腔闭式引流管引流液小于50ml/d，管内间断有气体冒出，血气分析PaO₂ 78.8mmHg，胸腔积液培养最终为阴性，复查胸部CT左下肺病灶明显缩小，气体完全吸收（图7，图8）。于2008年7月9日带胸腔闭式引流管出院，2009年底拔引流管，目前依然生存，日常生活完全自理。

图8 胸部CT（2008-8-18）