患者，女，61岁。因咳嗽、咳痰伴发热10天，咯血5天于2009年7月14日入院。患者于10天前无明显诱因下出现阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，痰量多，不易咳出，并感到口干，喜饮水。伴发热，体温在37.5～38.5℃波动。5天前出现咯血，为鲜红色，每天2～4次，每次量约10ml，遂来院就诊收住入院。患者既往否认糖尿病史。

入院查体：T 38.3℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg，浅表淋巴结无肿大，双肺

呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿性啰音，心腹查体无特殊，双下肢无水肿。实验室检查：WBC 14.9×10⁹/L，N 82.3%，超敏C反应蛋白＞160mg/L，ESR 66mm/h；随机血糖31.3mmol/L，尿酮体阳性；动脉血气分析：pH 7.443，PaO₂ 81.7mmHg（未吸氧），PaCO₂ 25.7mmHg，HCO^3- 17.3mmol/L，BE 4.7mmol/L，SaO₂ 96.4%；肝肾功能、电解质均在正常范围；凝血功能正常，血D-二聚体阴性；血自身抗体、血免疫（血IgA、IgM、IgG、IgE、血HIV抗体）、血肿瘤指标均正常；多次痰培养、痰找抗酸杆菌、痰找脱落细胞均阴性。胸部CT提示右肺门旁多发团片状高密度影，右肺上叶、中叶及下叶支气管管腔狭窄，病灶周围散在片絮状高密度影（图1）。

图1 肺部CT示右肺门旁多发团片状高密度影，中叶及下叶支气管管腔狭窄，病灶周围散在片絮状高密度影

初步诊断：①右肺门占位：肺癌?肺部侵袭性真菌感染?阻塞性肺炎；②2型糖尿病：糖尿病酮症。

治疗经过：入院后予胰岛素控制血糖，头孢哌酮/舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗以及垂体后叶素等止血治疗，3天后血糖稳定，体温下降，波动于37.2～37.8℃，但咯血仍较多，每天约40ml鲜血。行纤维支气管镜检查，发现右上叶前段开口处黏膜肿胀、增殖、肥厚，可见白色分泌物；右下叶基底段管腔内可见白色坏死物（图2），并取病灶组织送病理检查。显微镜下见坏死组织内大量粗大、中空、无分隔、直角分支的毛霉（图3）。

图2 纤维支气管镜检查

a.右肺上叶前段开口狭窄，黏膜肿胀、肥厚，可见白色分泌物；b.右肺下叶基底段管腔狭窄，黏膜肿胀、肥厚，可见白色分泌物；c.右肺下叶基底段管腔内可见白色坏死物

最终确诊为：①肺毛霉病；②2型糖尿病；③糖尿病酮症。

治疗和转归：由于患者肺部病变累及范围较广泛，手术切除难度大，同时患者坚决拒绝手术治疗，遂予两性霉素B，第一天1mg，第二天5mg，以后静脉滴注逐日5mg递增至50mg后维持，联合口服氟胞嘧啶1.0g，每天4次，治疗2周后患者症状基本缓解，体温正常。在治疗12周（两性霉素B总累积量4g）后，症状完全消失，复查肺部CT显示病灶较前明显吸收（图4）。在治疗期间，本患者对两性霉素B表现出良好的耐受性，在以50mg/d维持时并没有出现明显的肝、肾功能损害，但出现了一过性的低钾血症，在积极的血钾监测和及时的补钾治疗后血钾恢复正常。患者目前病情稳定，无咳嗽、咯血，皮下注射胰岛素控制血糖良好，出院后继续随访中。

图3 显微镜下见坏死物内大量粗大、中空、无分隔直角分支的毛霉（HE×400）

图4 复查肺CT（两性霉素B治疗12周后）示右肺门旁多发团片状高密度影较前明显吸收