患者，男性，44岁。因发热、咳嗽、咳痰5天，于2009年09月14日入院。5天前受凉后出现发热，最高体温38.0℃，伴畏寒，无寒战；咳嗽，咳少量白色黏痰，约20ml/天，痰液无拉丝现象；全身乏力、咽痛；无胸痛、胸闷、盗汗。于当地医院给予静脉滴注治疗（具体药物不详）2天，疗效不佳，仍有发热，体温昼夜变化无明显差别。

既往有肺结核病史20年，当时已治愈。发现血糖增高3个月余，空腹血糖最高8.1mmol/L，予饮食控制，近期未监测血糖。一周前无明显诱因出现左耳听力丧失，当地医院给予低分子右旋糖酐、地塞米松治疗3天后好转。

入院查体：T38.1℃，P90次/分，R18次/分，BP160/120mmHg。超力型，神志清，急性病容，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物，气管居中，双肺呼吸音略低，未及干湿性啰音，心律齐，未及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛，双下肢无水肿，神经系统无阳性体征。

辅助检查：血常规（2009年09月14日）：WBC6.78×10⁹/L，N71.7%，单核细胞比率（M）8.3%。胸片：两肺陈旧性病灶，两侧胸膜增厚，左肺间质改变。腹部B超提示：脂肪肝、肝囊肿。血生化示：总胆红素（TBil）23.2μmol/L，直接胆红素（DBil）6.5μmol/L，ALT 124μ/L，AST81μ/L，谷氨酰基转肽酶（GGT）58μ/L，Glu11.57mmol/L，电解质、肾功能未见异常。

初步诊断：①发热原因待查：急性扁桃体炎？间质性肺炎？②2型糖尿病;③肝功能异常，脂肪肝；④高血压病3级，极高危。

治疗过程：入院后给予阿洛西林钠（6.0g，静脉滴注，每日2次）联合左氧氟沙星（0.4g，静脉滴注，每日1次）抗感染，并辅以甘草酸二钠（150mg，静脉滴注，每日1次）联合硫普罗宁（0.2g，静脉滴注，每日1次）保肝、厄贝沙坦（75mg，口服，每日1次）控制血压治疗。查血气分析（2009年09月14日）示：pH 7.480，PaCO₂ 49.1mmHg，PaO₂ 70mmHg，HCO^3-35.8mmol/L，PaO₂/Fi 312.0mmHg。经治疗患者仍有咳嗽，体温波动在36.1～39.0℃之间。2009年09月17日抗感染3天后复查血中性粒细胞比率81.5%。将抗生素升级为哌拉西林/他唑巴坦（4.5g，静脉滴注，8小时一次）联合莫西沙星（400mg，静脉滴注，每日1次），辅以保护胃黏膜治疗，并以中药痰热清清热解毒治疗。同时考虑存在真菌感染可能，予以送检血清GM试验，留取痰标本行真菌培养。患者仍高热不退，2009年09月19日体温38.8℃，痰量增多，痰色转黄，每天痰量约80～100ml，再度调整抗生素为厄他培南（1.0g，静脉滴注，每日1次）联合莫西沙星（400mg，静脉滴注，每日1次），辅以中长链脂肪乳、复方氨基酸营养支持治疗。调整抗生素后患者依然发热，咳大量黄脓痰，查CRP（2009年09月21日） 113mg/L。痰真菌培养（2009年09月18日送检，2009年09月21日回归报告）：曲霉生长。胸部CT（2009年09月21日）示：右肺弥漫片状致密影，边界不清，周围可见点状渗出。右上叶部分不张（图1），与2009年09月14日比较有所加重。2009年09月21日立即予伏立康唑联合卡泊芬净抗真菌治疗：第一天伏立康唑6mg/kg，静脉滴注，每日2次和卡泊芬净70mg，静脉滴注，每日1次;后续每天治疗剂量为伏立康唑4mg/kg，静脉滴注，每日2次和卡泊芬净50mg，静脉滴注，每日1次。考虑患者合并细菌感染，辅以美罗培南0.5g，静脉滴注，每6小时一次。患者气喘明显，氧分压较低，予鼻导管吸氧，维持动脉血氧分压90%以上，辅以甲泼尼龙40mg，静脉滴注，每日1次控制机体炎症反应。用药次日患者体温即下降，痰真菌培养（2009年09月23日送检，2009年09月26日回归报告）再度见曲霉生长。GM试验（2009年09月24日）：1.18。血常规（2009年09月25日）：N 77.5%，L 18.7%。肝功能示（2009年09月25日）：Alb 28g/L，GGT 74μ/L，余无明显异常。胸部CT（2009年09月25日）示：双肺炎症，以右肺为主，伴右肺部分膨胀不全。2009年09月25日，患者咳嗽、咳痰症状好转，痰量减少，痰色变浅，予停用美罗培南，改为头孢哌酮/他唑巴坦2.0g，静脉滴注，8小时一次。查胸部CT（2009年09月28日）示：双肺病变较2009年09月25日略有吸收（图2）。2009年09月30日停用卡泊芬净，伏立康唑静脉应用至2009年10月12日患者出院。查胸部CT（2009年10月03日）：双肺见散在片状及点状模糊致密影，较前观吸收好转（图2）。出院后嘱患者口服伏立康唑片剂200mg每日2次，共2个月。3个月及6个月后随访，患者未出现发热、咳嗽等症状。6个月后当地复查胸部CT示：遗留陈旧性病灶，未见明显炎性浸润。

图1 胸部CT（2009-09-17）：肺动脉发育不良，右肺中、下叶见小片状模糊影。胸部CT（2009-09-21）示：右肺弥漫片状致密影，边界不清，周围可见点状渗出;右肺上叶部分不张，与2009-09-14比较有所加重

图2 胸部CT（2009-09-25）示：双肺炎症，以右肺为主，伴右肺部分膨胀不全（2009-09-28）示：双肺病变较2009-09-25略有吸收（2009-10-03）示：双肺病变较2009-09-28又见吸收

最终诊断：侵袭性肺曲霉病。