女性，44岁，苏州人，家庭妇女，因咳嗽、咳痰伴发热3周于2009年12月31日收治于本院呼吸科。

患者3周前受凉后出现咳嗽，咳嗽时可伴胸痛，咳黄黏痰，痰不易咳出，伴有气急、发热，自测体温38.0℃，于外院就诊，查血象高，查胸片示两肺纹理增多，先后给予抗病毒及多种抗生素等进行治疗（具体情况不详），体温下降至正常，咳嗽、咳痰症状无明显好转。后来本院查胸片示两下肺炎（图1），予头孢曲松、阿奇霉素等抗感染，复方甲氧那明、氨溴索对症治疗，效果一般，门诊以“两下肺炎症”收住入院。

既往有糖尿病史18年，应用重组人胰岛素注射液早12U、晚12U皮下注射，自诉血糖控制尚可。否认结核病史。

入院查体：T 36.9℃，P 80次/分，R 19 次/分，BP 104/68mmHg。神清，浅表淋巴结未及，咽充血，扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，心界不大，心率80次/分，心律整齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢不肿。

初步诊断：①两下肺炎症；②糖尿病。

图1  胸片（2009年12月30日）

图2 胸部CT（2009年12月31日）

入院后查胸部CT示两肺散在斑片影，考虑炎症（图2），予头孢西丁、阿奇霉素抗感染及祛痰、止咳等对症治疗。症状改善不明显。监测血糖时有波动，调整胰岛素用量，另予阿卡波糖口服加强控制血糖。查结核抗体阳性，但多次痰找抗酸杆菌阴性。于2010年1月12日行纤维支气管镜检查示左上叶尖后段、左下外基底段及右下叶内基底段管腔内见黄白色物质（图3）。于左下叶外基底段行活检，物质质地较硬，少有出血，钳取物送病理检查。左下叶外基底段行支气管肺泡灌洗，送抗酸菌及细胞学检查。于左上叶上舌段、左下叶外基底段及右下叶内基底段行刷检，送抗酸菌及细胞学检查。纤维支气管镜刷检及支气管肺泡灌洗液（BALF）找抗酸杆菌阴性。病理结果为（支气管黏膜）慢性炎伴曲霉感染，部分组织挤压（图4）。GM试验0.36。

最终诊断：肺曲霉病。

图3 纤维支气管镜检查（2010年1月12日）

图4 纤维支气管镜下活检病理

治疗和转归：2010年1月14日予伏立康唑（200mg，每天2次）口服。3天后咳嗽症状明显改善，痰量减少。2010年1月22日，患者诉耳鸣、听力下降，不排除伏立康唑不良反应可能，故暂停伏立康唑，改予伊曲康唑（10m l，每天2次）口服，并静脉滴注营养耳神经药物，后患者耳鸣、耳聋症状渐好转。2010年1月26日复查胸片，病灶较前已明显吸收。2010年2 月2日复查纤维支气管镜，左肺下叶内、前、外基底段见灰白色物阻塞管腔（图5），予活检；右肺下叶内基底段见灰白色物阻塞管腔。病理结果示（左下支气管黏膜）慢性炎症、间质水肿，未见曲霉。后咳嗽、咳痰症状明显缓解，无明显耳鸣，听力基本恢复，于2010年2月4日出院，出院后继续给予伊曲康唑口服1周，门诊随诊。

图5 纤维支气管镜复查（2010年2月2日）