患者，女性，29岁，塑胶厂工人。2008年10月9日入院。入院前15天无明显诱因下出现咳嗽，较剧，咳少量痰，白色，无痰中带血，伴发热，体温在39℃左右，无畏寒、寒战。近5天来出现声音嘶哑、呼吸费力。曾到外院就诊，胸部CT提示两肺感染（2010年10月05日），考虑为社区获得性肺炎，予以哌拉西林/他唑巴坦和左氧氟沙星抗感染以及止咳、祛痰药和激素（地塞米松5mg/d，3天）治疗，病情无缓解，复查CT示两肺病变进展明显（图1），转来本院急诊。既往体健，无慢性病及传染病史。个人史、家族史无殊。

体格检查：T 38.9℃，P 126次/分，R 26 次/分，BP 123/60mmHg，营养中等，急性病容，轻度发绀，皮肤、黏膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉无怒张。胸廓正常，胸壁浅表静脉无曲张，胸壁无压痛。全身浅表淋巴结未触及。心界无扩大，心音响，心律齐，心率126次/分，各瓣膜区未闻及杂音，两肺呼吸音粗糙，闻及较多干湿性啰音，喉部闻及鼾音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统无异常。无杵状指（趾）。

实验室检查：血常规（2008年10月9日）：WBC 17.5×10⁹/L，Hb 118g/L，N 91.0%，PLT 337×10⁹/L；CRP＞90.0mg/L；血气分析（吸氧流量5L/min）：pH 7.507，PaO₂ 69.6mmHg，PaCO₂ 31.7mmHg，HCO^-3 24.6mmol/L。

图1 2008.10.08入院前外院胸部CT片

诊治经过：患者入院后诊断为重症社区获得性肺炎，予以万古霉素、亚胺培南/西司他汀和阿奇霉素抗感染治疗，但是患者仍高热（39℃），呼吸费力明显。2010年10月10日查WBC 16.0×10⁹/L，N 50.6%，ESR 109mm/h；癌胚抗原1.3μg/L，AST 60U/L，ALT 67U/L，血清IgE 641U/L，冷凝集试验阴性；肿瘤系列、肾功能、电解质、甲状腺功能检查、ANA、ENA系列、补体和免疫球蛋白等正常。外周血流式细胞检查：基本正常范围。2010年10月11日行纤维支气管镜检查，镜下见呼吸道上可见白色假膜附着，黏膜充血明显（图2～图5）。分泌物直接涂片：见真菌菌丝。支气管肺泡灌洗液（BALF）GM 8.1（升高）；血清GM 0.35。痰培养3次和肺泡灌洗液培养：曲霉生长。病理：（右上叶支气管）黏膜曲霉病伴黏膜上皮鳞化（图6）。

图9 2008.10.11支气管镜检查两侧声带

图10 2008.10.11支气管镜气管隆突

图11 2008.10.11支气管镜左支气管

图12 2008.10.11支气管镜右中间段支气管

图13 病理：“右上叶支气管”黏膜曲霉病伴黏膜上皮鳞化

最终诊断：原发性侵袭性肺曲霉病。

治疗和转归：2008年10月11日予以伏立康唑0.2g，静脉滴注，12小时一次（第一天，0.3g，静脉滴注，12小时一次）；雾化吸入两性霉素B 25mg，每日2次；吸入布地奈德气雾剂和沙丁胺醇溶液超声雾化吸入；甲泼尼龙20～40mg，静脉应用，治疗第二天体温出现下降，最高体温为37.3℃，症状有所缓解。但是，10月13日和14日出现体温复升高，最高达38℃，咳嗽有增多。10月15日查胸部CT示：两肺病变加重，渗出明显（图7）。继续原治疗，2周后声嘶、呼吸费力和咳嗽有较明显缓解，约1个月后复查支气管镜（11 月4日，图8～图12）和胸部CT （11月10日，图13），明显好转，予以出院。出院后序贯伏立康唑片口服2周，后改用伊曲康唑口服液0.2g，每日2次抗真菌治疗。

随访：出院1个月后复查胸部CT（2008 年12月9日）：两肺病变明显吸收，右中叶及左舌叶仍有斑片状渗出（图14），予以停药。患者后来仍有反复咳嗽，为干咳，不剧，偶有咳淡黄色痰。2009年10月21日复查胸部CT（1年后）：仍见两肺渗出灶，较原吸收（图15）。

图14 2008.10.15胸部CT片（伏立康唑治疗后4天）