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已收藏患者，男性，57岁，因反复便血12年，再发伴腹痛近1个月于2009年11月28日入本院
消化科。
患者于12年前因便血在当地医院疑诊直肠癌行直肠切除术加人工肛门术，术后病理证实为溃疡性结肠炎。此后反复发作黑便，2002年开始间断服用柳氮磺吡啶（SASP）加泼尼松（15～40mg/d）以及口服双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌胶囊（培菲康）治疗至2009 年7月，后改用硫唑嘌呤（1片，每天2次）加“培菲康”，效果不佳，又加用地塞米松（6mg/ d）；约1个月前开始出现腹痛，呈阵发性，无放射痛，伴黏液脓血便，每次量约50g，每天3～4次，当地医院治疗后无缓解而入住本院。入院时仍有阵发性腹痛，排黏液脓血便后腹痛缓解，每天约10次。病程中患者饮食、睡眠可，体重无明显变化。
既往有高血压病史10余年，血压控制可。吸烟20支/天，共20年，已戒烟10余年。
入院查体：T 36.8℃，P 78次/分，R 16次/分，BP 110/70mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，神志清楚，精神可。全身皮肤无黄染，无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中。胸廓对称，两肺呼吸音清晰，未闻及干啰音、湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，左下腹接有一人工肛袋，腹软，左下腹压痛、无反跳痛，Murphy征（-），麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，未触及包块，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：①溃疡性结肠炎（慢性复发型，活动期）；②人工肛门；③高血压。
诊疗过程：入院后给予肠镜检查显示符合溃疡性结肠炎改变，给予甲泼尼龙80mg/d，1周后出现发热、胸闷，胸部平片及CT示双肺多发感染灶（图1，图2），本科会诊后，给予电子支气管镜检查，见右下叶上段及右前外后基底段大量白色豆渣样坏死物附着，钳夹后可见黏膜糜烂，左舌叶亦有相同改变（图3）；活检病理为肺曲霉病（图4）；同时检测外周静脉血半乳甘露聚糖（GM）为阳性（结果为0.76，参考值：GM连续大于0.5或单次大于0.7为阳性）。补充诊断为“侵袭性肺曲霉病”。于2009年12月24日始给予伏立康唑4mg/kg，每12小时一次，静脉滴注（首日给予负荷量6mg/kg，每12小时一次）。2010年1月13日改用口服伏立康唑序贯治疗，3天后出现发热（38.2℃），连续痰培养均为大肠埃希菌感染，加用哌拉西林/他唑巴坦后缓解。2010年1月27日好转出院，继续口服伏立康唑治疗，仍在随访中。动态CT改变见图5～图7。
图1 右下肺片状模糊影
（2009年12月5日）
图2 双肺多发絮状、斑片状模糊密度增高影（2009-12-14）
图3 支气管镜下可见右肺下叶各段及左舌叶白色豆渣样坏死物附着（2009年12月17日）
图4 病理示肺组织中曲霉菌丝及孢子
图5 抗真菌治疗前，复查CT示双肺多发结节影，较前进展（2009年12月24日）
图6 抗真菌治疗2周后，局部病灶略有吸收（2010年1月6日）
图7 抗真菌4周后，大部分病灶吸收，但左上肺病灶出现坏死性改变并形成空腔（2010年1月21日）
