患者，男性，30岁，因咳嗽、咳痰、发热20余天，声嘶10天于2009年12月24日入院。患者于20多天前受凉后出现咳嗽、咳少量白色泡沫痰，伴畏寒、发热、活动后稍气促，最高体温39℃，以午后发热为主，无咯血、胸痛、潮热、盗汗、恶心、呕吐。自行服药（具体不详）后病情无好转，仍咳嗽、咳痰、发热。10天前无明显诱因出现声嘶，至当地医院就诊，胸部CT提示双肺见多发斑点、斑片状致密影，部分病灶内见支气管充气征（图1）。

图1 胸部CT（2009-12-10）：双肺见多发斑点、斑片状致密影，部分病灶内见“支气管充气征”

纤支镜检查示：声门、气管上段、右上叶尖段、右下叶开口、左上叶尖段管壁附着白色坏死样物。纤支镜刷片及灌洗液见：大量中性粒细胞、脓细胞及少量上皮细胞。经过抗感染及对症治疗（具体不详）后咳嗽、咳痰稍好转，发热减轻，未诉活动后气促，仍有声嘶，为求进一步诊治入本院。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，大小便正常，夜间睡眠可，体重下降约5kg。入院查体：T 36.9℃，P 98次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg。神清，慢性病容，全身浅表淋巴结不大。心界不大，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺叩诊呈清音，右下肺闻及湿啰音。腹部查体未见异常。双下肢不肿。

既往史：既往体健，从事家具油漆工作7年，有5年的吸烟史，10支/天，但已戒烟3年；有5年的饮酒史，250g/d。否认肝炎、肺结核、高血压、糖尿病及其他系统疾病。

初步诊断：①继发型肺结核：右上中下，左上中下；②支气管结核?③肺真菌病?

诊治经过：入院后予莫西沙星抗感染及对症支持治疗。入院后查血常规示：WBC 9.00 ×10⁹/L，N 81.9%，ESR 39mm/h。生化示：Glu 4.75mmol/L，ALT 87U/L，AST 25U/L。血清肿瘤标志物（CEA、CA199、CA125、CYFRA21-1、NSE）未见异常。输血全套（乙肝标志物、丙肝、梅毒、HIV初筛试验）阴性。痰涂片查见较多G⁺链球菌、较多G^-杆菌，未见真菌及抗酸杆菌。痰培养示曲霉（少量），复查胸部CT示双肺多发较高密度片状影，边界欠清，形态欠规则，部分病灶邻近肺野见少许结节影，左上肺见一薄壁空洞，纵隔、肺门淋巴结不大（图2）。

图2 胸部CT（2009-12-27）：双肺多发较高密度片状影，边界欠清，形态欠规则，部分病灶邻近肺野见少许结节影，左上肺见一薄壁空洞

为进一步明确病原学，2009年12月28日行纤支镜检查见气管中上段黏膜粗糙、糜烂，表面散在黄白色坏死物，气管中上段管腔通畅（图3）。

图3 纤维支气管镜（2009-12-27）：气管中上段黏膜粗糙、糜烂，表面散在黄白色坏死物，气管中上段管腔通畅

纤维支气管镜涂片未查见真菌，病理活检示（气管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎细胞浸润，鳞状上皮化生，部分轻至中度非典型增生，表面糜烂伴炎性渗出、肉芽组织生长，并见少量真菌，倾向曲霉（图4）。

图4 病理示（气管上段）黏膜表面肉芽组织生长，并见少量真菌，倾向曲霉（a. HE×100；b. HE×100）

最终诊断：①肺曲霉病；②气管曲霉病。

治疗和转归：与患者及家属沟通后，治疗调整为静脉输注伏立康唑（200mg，每12小时1次，首日400mg，每12小时1次）抗真菌治疗。用药后1周患者自觉症状有所好转，咳嗽减轻，精神、食欲改善，仍有声嘶，听诊双肺未闻及干湿啰音。搜索真菌感染高危因素，免疫全套示：CD4细胞亚群23.80%，CD4/CD8 0.62，艾滋病病毒检测阴性。复查血常规示：WBC 7.89×10⁹/L，N 77.7%。生化检查无异常。考虑患者尚存在气管曲霉感染，加用两性霉素B雾化（两性霉素B 1支加生理盐水至30ml，10ml雾化吸入，每天3次）继续治疗。抗真菌治疗2周后复查纤支镜示管腔内病变较前好转（图5）。

图5 纤支镜（2010-1-12）：管腔内病变较前好转

刷片未见肿瘤细胞，病理活检示（气管上段后壁）肉芽肿性炎伴坏死，抗酸染色（-），（左上叶上支后段）黏膜慢性炎。将伏立康唑静脉输注序贯为口服200mg，每天2次，继续联合两性霉素B雾化吸入治疗。患者症状进一步改善，偶有咳嗽，无发热、咯血，声嘶较前减轻，查体双肺未闻及干湿啰音。于2010年1月15日复查胸部CT，与入院时旧片对比，双肺散在斑片影、纤维条索影及小结节影明显吸收好转，左肺上叶小薄壁空洞影明显吸收缩小（图6）。

图6 胸部CT（2010-1-15）：双肺散在斑片影、纤维条索影及小结节影，与旧片对比明显吸收好

为明确是否存在肺结核，于2010年1月18日第3次行纤支镜检查，结果提示管腔病变明显好转（图7），病理活检示（气管上段后壁）黏膜慢性炎，伴急性炎性渗出，肉芽组织增生，灶性糜烂，上皮鳞状化生，抗酸染色未查见阳性杆菌，PAS（-），六胺银（-）。

图7 纤支镜（2010-1-18）：管腔内病变较前明显好转

抗真菌治疗3周后，患者病情明显好转，服用抗真菌药物无不良反应，于2010年1月22日出院，回家后继续口服伏立康唑、雾化两性霉素B治疗，1个月后停药。2010年3月8日门诊随访，患者一般情况良好，复查CT示双肺散在斑片影、纤维条索影及小结节影进一步吸收，左肺上叶薄壁空洞影消失（图8）。

图8 胸部CT（2010-3-8）：双肺散在斑片影、纤维条索影及小结节影明显吸收，左肺上叶未见空洞影