患者，男性，61岁。因反复发作性喘息50余年，加重1个月余，发热20天于2009年10月1日入本院。此次于2009年8月底出现气喘加重，伴发热38.6℃，轻度咳嗽，咳少量黄痰。自服感冒药后效果不佳，在外院就诊。急诊给予静脉滴注头孢匹胺、氨茶碱和甲泼尼龙3天后，有所好转，9月3日转入病房治疗。血常规：WBC 7.9×10⁹/L，N 80%。胸片和胸部CT：两上肺陈旧性结核，肺气肿，肺大疱（图1）。外院先后给予头孢匹胺、左氧氟沙星、哌拉西林和阿奇霉素等抗感染，吸入布地奈德和特布他林平喘，同时给予甲泼尼龙40mg，每天1次治疗。患者气喘症状仍明显。甲泼尼龙逐渐加量至40mg，每天3次，同时应用氟康唑预防真菌感染，1周后喘息症状逐渐缓解。糖皮质激素逐渐减量至甲泼尼龙口服，每天3片。9月12日痰培养为鲍曼不动杆菌；痰涂片未见真菌孢子及菌丝。9月14日G试验2580pg/ml；9月16日GM试验2.66pg/ml；患者出现血糖升高，餐后血糖10～15mmol/L左右。9月21日，患者出现鼻塞、发热、咽痛，考虑为上呼吸道感染，给予对乙酰氨基酚等治疗，无效。9月25日胸部CT示：两肺浸润影，以右上肺为主，伴空洞形成（图2）。痰涂片见较多革兰阴性杆菌。9月25日开始给予伊曲康唑、氨曲南、莫西沙星及丙种球蛋白治疗。治疗后痰量减少，体温下降。9月29日开始患者再次咳较多黄脓痰；有时痰中带血。9月30日开始体温升高至39.4℃。9月30日复查胸部CT示：两肺多发空洞性病变，右上肺病变明显进展。给予停用氨曲南，换用亚胺培南，同时继续伊曲康唑治疗。患者于2009年10月1日转入本科ICU治疗。既往史：既往有过敏性鼻炎和支气管哮喘病史，长期吸入沙美特罗/替卡松治疗。否认肺结核、高血压和糖尿病史。

图1 胸部X线片（2009-9-1）：两上肺陈旧性结核，肺气肿，肺大疱

图2 胸部CT（2009-9-25）：两上肺空洞性病变，以右上肺为主

入院查体：T 38.8℃，P 105次/分，R 20次/分，BP 135/80mmHg。呼吸急促，右上肺叩诊浊音，两肺呼吸音低，未闻及啰音。心率105次/分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。血常规：WBC 16.2×10⁹/L，N 88%，C反应蛋白（CRP）111mg/L，餐后血糖11mmol/L，血清蛋白26g/L，血钠134mmol/L。胸片示两肺炎症。

初步诊断：①医院获得性肺炎；②支气管哮喘；③陈旧性肺结核。

诊疗经过：入本院后，患者接受亚胺培南、伊曲康唑和环丙沙星治疗，同时给予雾化吸入激素及支气管舒张剂治疗哮喘。用药前送血培养和痰培养，反复痰找抗酸杆菌。上述方案治疗5天后，体温峰值下降至37.7℃，但患者哮喘症状加重。血培养结果示凝固酶阴性葡萄球菌，痰培养示凝固酶阴性葡萄球菌及革兰阴性菌。多次痰抗酸染色阴性。遂停环丙沙星，换用利奈唑胺抗球菌治疗，同时加用甲泼尼龙40mg，静脉滴注，每天1次，控制哮喘。继续治疗4天后，体温正常，喘息症状好转。停甲泼尼龙，改为口服泼尼松龙15mg，每天1次。复查胸部CT病灶有所进展，并出现双侧胸腔积液，以右侧为主，胸腔穿刺结果提示为漏出液。2009年10月13日由ICU转至普通病房治疗。复查血常规：WBC 11.5×10⁹/L，N 86%，CRP 16.6mg/L。10月14日全科就该病例进行了第一次病例讨论。大家较为一致的意见是医院获得性肺炎，抗生素疗程2周，患者体温正常，临床稳定，给予停用抗细菌治疗，继续伊曲康唑抗真菌治疗，口服激素逐渐减量，雾化吸入激素治疗哮喘，同时给予白蛋白等营养支持。10月19日及22日两次痰培养：烟曲霉生长（++）。10月22日痰细菌培养阴性。患者临床症状稳定，于2009年11月5日出院。出院后服用伊曲康唑，口服液继续抗真菌治疗。出院5天后患者咳嗽加剧，咳痰量增多，除咳较多黄脓痰外，还出现血痰，胸闷、气喘症状较前加重，且出现颜面部及下肢水肿。门诊查血常规示：WBC 15.3×10⁹/L，N 84%。痰真菌培养仍示烟曲霉（+）。患者于2009年11 月16日再次入院。T 37℃，P 103次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。呼吸较急促，右上肺叩诊浊音，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。心率103次/分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢中度水肿。血常规：WBC 13.5×10⁹/L，N 82%。痰真菌培养示烟曲霉（++）。2009年11月16日胸部CT示两上肺空洞性病变，较前范围缩小（图3）。

图3 胸部CT（2010-1-26）：右侧包裹性胸腔积液

考虑患者肺部真菌感染合并细菌感染，给予亚胺培南和左氧氟沙星治疗1周，无效。每天咳咖啡色坏死物50～100ml，哮喘症状加重。反复痰培养阴性，痰真菌培养均为烟曲霉。给予停抗生素，加用卡泊芬净联合抗真菌治疗。同时给予利尿等处理。1周后患者临床表现逐渐好转，水肿明显消退，痰色转黄，哮喘症状有所缓解。2009年11月30日，患者突发哮喘症状加重，不能平卧，查体两肺闻及广泛哮鸣音，右肺呼吸音偏低，咳痰量突然减少。给予右侧胸腔闭式引流。患者气喘症状迅速缓解。但引流管不断有气体逸出。考虑为交通性气胸（图4），给予负压吸引。负压吸引2周，引流管仍旧不断有气体逸出，且有较多黄色混浊液体自引流管引出。送胸腔积液常规和生化示渗出液。考虑为气胸破口不能愈合；同时患者再次出现发热、气喘加重、全身水肿，口服伊曲康唑口服液时胃痛明显，遂停用伊曲康唑，给予伏立康唑联合卡泊芬净静脉滴注治疗。另外，与患者沟通后决定请胸外科手术治疗。胸外科会诊意见：待患者一般状况改善后手术治疗。

图4 胸部CT（2010-3-19）：右侧包裹性胸腔积液进一步减少

2009年12月29日，患者体温恢复正常，低蛋白、电解质紊乱和气喘等问题得以控制，转胸外科行右上肺切除术。术中见右上肺萎缩成一团，质地较硬。右中下肺表面有一层白色假膜附着。给予切除右上肺，剥除中下肺假膜后仔细冲洗肺表面及胸腔。术后继续使用伏立康唑联合卡泊芬净静脉滴注抗真菌治疗。术后病理报告符合肺曲霉感染。术后患者仍有间断发热、气喘加重及咳黄脓痰，痰不易咳出，曾给予气管切开。患者多次复查血常规示白细胞升高，待拔除气管套管后于2010年1月22日转回呼吸科继续治疗。反复查痰真菌培养阴性，继续使用伏立康唑和卡泊芬净静脉滴注抗真菌治疗。2010年1月23日，患者喘息症状明显加重，不能平卧，两肺闻及广泛哮鸣音。复查胸部CT未见明显气胸征象，考虑为哮喘加重，给予泼尼松20mg，口服，每天3次，间断给予甲泼尼龙40mg，静脉推注，症状仍旧无明显改善（图5）。每天查体，右肺呼吸音有逐渐减低趋势，复查胸片，患者出现右下肺局限性气胸。给予右侧胸腔再次闭式引流加负压吸引，患者气喘症状迅速缓解。但引流管不断有气体逸出，考虑为交通性气胸，给予负压吸引。负压吸引1周后，引流管不再有气体逸出，2010年2月12日给予拔除引流管，停卡泊芬净，改伏立康唑为口服。患者于2010年2月19日出院，出院后继续口服伏立康唑片治疗。2010年3月19日随访，患者抗真菌治疗已达6个月余，一般状况恢复良好，复查胸部CT示两肺阴影进一步减少（图6）。

图5 胸部CT（2009-11-16）：两上肺空洞性病变，较前范围缩小

图6 胸部CT（2009-12-21）：右上肺交通性气胸，破口不能愈合

最终诊断：①侵袭性肺曲霉病；②支气管哮喘。

治疗和转归：现处于疾病恢复期，仍继续口服伏立康唑治疗。